Soy psicóloga con amplia experiencia en el ámbito público y privado . Atiendo en consultorio privado a adultos, familias y parejas. También a embarazadas y a parejas con problemas de concepción.
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Cómo se desarrolla la primer entrevista cuando traen un niño a consulta

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El papel del el stress en las parejas con problemas de fertilidad

El papel del el stress en las parejas con problemas de fertilidad

Podemos definir al stress como una de las tantas causas en las parejas con problemas de fertilidad, porque bien sabemos que la infertilidad es policausal, puede haber también un factor orgánico asociado, y esto no lo podemos descartar. Como factor predisponente el stress afecta, y bastante en muchos casos.

Por Eleonora Lotersztein

Con respecto a la manera en que afecta a la mujer y al hombre, en las mujeres se dieron casos de stress, por ejemplo en situaciones extremas como la guerra, o la prisión, donde se observó que muchas de ellas dejaron de menstruar.

El estrés altera el ciclo menstrual en la mujer, pudiendo también alterar la ovulación.
En el hombre también se podría hallar una modificación en sus espermatozoides (ya sea en la morfología, es decir en su forma, o en la movilidad de los mismos)
Desde el punto de vista psicológico, aquí en la Argentina el stress influye en este complicado contexto social, donde en la pareja tiene que salir a producir, y llegan de trabajos que por lo general, no son muy reconfortantes.
En la terapia de pareja, lo que las mismas traen al consultorio son situaciones muy estresantes a nivel laboral, hay mucha subocupación, presiones de todo tipo. Remitiéndome al tema que hoy nos convoca, la Fertilización asistida, cabe aclarar que continuamente surgen nuevas tecnologías para lograr un embarazo, técnicas de alta y baja complejidad.

En general, son métodos costosos, que lamentablemente las obras sociales y prepagas no cubren. Para los que llegan a una técnica de alta complejidad, la mujer debería estar preparada a nivel psíquico y emocional porque se van a efectuar en su cuerpo muchos cambios, desde medicación hasta, en ocasiones intervenciones quirúrgicas, por eso es muy importante el apoyo psicológico, tanto a ella como a la pareja.
Ahí es donde entra en juego la contención emocional por todos estos cambios que va a sufrir la mujer, y por ende la pareja.

Cabe aclarar que hay una etapa previa donde se empiezan a realizar todos los estudios, por eso es imprescindible el trabajo en conjunto con todo el equipo médico: endocrinólogos, ginecólogos, andrólogos. Resulta importante que los psicólogos nos situemos bajo el paraguas médico. Como un trabajo en red, para darles contención y apoyo emocional.

Pero para que se produzca la derivación de estos pacientes, tiene que haber una concientización en los médicos, que, lamentablemente, muchas veces no sucede.
No se puede generalizar, así como hay médicos muy concientes que derivan a la pareja a consulta, otros tantos esperan a que se produzca la situación de crisis extrema, para mandarla, y es ahí donde nos llegan al consultorio parejas muy desbordadas y angustiadas, que si las hubiéramos abordado más tempranamente, esta angustia se podría haber trabajado de otra manera.
Y existen casos donde se empieza a disolver el vínculo, por toda la problemática de no poder tener un hijo, que forma parte de uno de los proyectos tan deseados de una pareja.
Como es un proyecto tan vital e importante, y asociado a esto, el costo económico de las técnicas es muy alto, muchas parejas terminan vendiendo sus bienes, o postergando otros proyectos para asumir estos costos. También hablamos de un costo emocional, que sí lo hay.
En ocasiones no se ven los resultados esperados en un solo intento, sino que hay que probar más veces, o con diferentes técnicas.
Y, por supuesto, esto depende de cada pareja en particular, hay algunas que luego de varios tratamientos de baja complejidad, por ejemplo inseminaciones artificiales, pasan a una IN Vitro, que sería un ICSI (inyección intracitoplasmática del espermatozoide en el óvulo de la mujer, realizada en un laboratorio), una técnica de alta complejidad, donde hay que esperar a que se forme el embrión, y luego de esto recién ahí es transferido a la mujer. Y al atravesar todos estos tratamientos los tiempos de espera son grandes y generan ansiedad en la pareja. Por eso es conveniente abordar en ses momento a estos pacientes para trabajar con ellos estas ansiedades, que generan mucha angustia y stress en la mayoría de los casos.

En toda toma de decisiones que haga la pareja es muy importante el rol del psicólogo, revalorizar este rol en toma de determinaciones, en acompañar a la pareja, por ejemplo en la entrega de resultados de análisis, donde podemos obtener un beta negativo, o un beta positivo, que significa que ese embrión se prendió o se anidó en el útero.
Y, si el resultado es negativo, la frustración es muy grande. Por eso, la contención y el acompañamiento son muy necesarios en ese momento de la vida de la pareja.
Sería más beneficioso tener una mirada más holística, integradora de la mente y el cuerpo, porque antiguamente había una diferencia muy grande entre ellos, en la actualidad se tiene muy en cuenta todo lo relacionado a la Psico-neuro-inmuno–endocrinología, donde los tres sistemas, el inmune, el nervioso, y el endócrino actúan interrelacionados.
Lo ideal sería que estos sistemas funcionen en armonía y la persona trate de mantenerse en equilibrio.
En el caso de parejas con problemas de concepción, como son tratamientos breves, y en general, a corto plazo, uno como psicólogo puede dar una orientación, o ciertas indicaciones, que por supuesto, no son consejos, sino sugerencias, como por ejemplo empezar a practicar yoga.
Otra técnica en estos tratamientos son las “visualizaciones positivas”, donde se trabaja con la imagen, en relajación, concientizando la respiración calma, relajando cada parte del cuerpo, y tomando conciencia de las mismas, visualizando con los ojos cerrados paisajes relajantes, por ejemplo un mar, una montaña, apuntando a lo que yo me propongo lograr con una actitud positiva, y en armonía. Por que a través de todas estas técnicas médicas, aplicadas con el fin de llegar al tan deseado embarazo, se pierde la conciencia del cuerpo como tal.
Es importante también que haya un grupo de contención, apoyo, y co-ayuda para la pareja,
con otros a los cuales les suceda lo mismo, para que la pareja que padezca esta problemática no se sienta sola y estigmatizada, como pasa mucho, por ejemplo, que uno escucha muy a menudo en el consultorio, hablar de parejas en edad reproductiva que salen con otras parejas que ya tienen hijos, y esto genera sentimientos como frustración, y envidia que la mayoría de las veces se reprimen. Entonces aparecen mucho las culpas y los reproches en la pareja. Cabe aclarar que el hombre en muchas oportunidades toma una postura más pasiva, de acompañante y de contención porque la que porta todo el tratamiento, en general es la mujer. Antes era como un tabú llegar a pensar en la infertilidad masculina, y el hombre hoy en día ante situaciones de infertilidad se siente impotente, porque este tema está muy relacionado con la sexualidad, como si él se sintiera portador y transmisor de un mandato que le dijera algo así como: “si no podés tener hijos sos impotente”.
Hoy hay técnicas específicas de alta complejidad, como la que mencioné anteriormente ICSI que se utilizan en parejas que poseen el factor masculino como causa de infertilidad.

Es importante rescatar que hablamos de infertilidad en la pareja, es decir, que el problema es de los dos, y este mismo padecer trae aparejado duelos, culpas y reproches, que también se manifiestan como problemas en la sexualidad. Por este motivo, es aconsejable apuntar a recuperar esa sexualidad perdida, por las técnicas de fertilización asistida, que “asisten” a la posibilidad de procrear, como un tercero que interviene en este vínculo tan íntimo de a dos. Y, como las relaciones sexuales muchas veces son programadas, se pierde la espontaneidad y sensualidad que estas situaciones conllevan, generándose algo público y conocido, de lo que debería ser sólo íntimo y de la pareja.
Suele suceder que cuando se baja el nivel de ansiedad en una pareja, la mujer a veces logre un embarazo natural, sin la necesidad de ser ayudada artificialmente, nada más que bajando el umbral de ansiedad que tiene.
Cabe aclarar, con respecto al tema de la culpa y el castigo, que aparecen las culpas también en situaciones donde la mujer ha pasado por los traumas de un aborto provocado, en la adolescencia, o en otras etapas de su vida, y, entonces estas mujeres viven su situación actual de no poder concebir como un castigo, por eso que alguna vez hicieron, tal vez en circunstancias donde no había otra solución para ellas.

En conclusión, podemos decir que el lugar que ocupa el psicólogo en este tipo de problemáticas es muy importante y fundamental. Como así también se hace imprescindible consultar a un psicólogo que posea esta especialidad

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Artículos publicados

“Cómo se desarrolla la primera entrevista con padres que traen un niño a consulta” .www.psicologoescolar.com

Viviendo el embarazo como una etapa feliz

Guía práctica para la pareja

Estar embarazada es una situación nueva y diferente, implica un cambio en la vida de la mujer y de la pareja. Este cambio se da en varias áreas: cuerpo, afectos, familia.

Por Eleonora Lotersztein

Durante el embarazo se produce una reactivación de los aspectos infantiles, y del vínculo con la propia madre. Eso explica porqué la mujer embarazada quiere ser atendida, y ser el centro y privilegio del placer. Sabemos que en esta etapa, todo está autorizado.

La información que se posee en el embarazo es buena y útil, siempre que se pueda elaborar y metabolizar a través de la historia personal de cada miembro de la pareja. Por eso, sería apropiado charlar con un terapeuta acerca de esta información, para aspirar a lo óptimo, y también para poder elaborar todos los miedos básicos, fantasías y ansiedades que giran en torno de esta etapa.
Los tres miedos básicos y universales que poseen las embarazadas son:
1.Miedo a la malformación del bebé.
2.Al dolor en el momento del parto.
3.A la muerte en el momento del parto.
Es bueno saber, que estos miedos forman parte del proceso de la gestación.
También sería interesante y enriquecedor, si la pareja lo requiere, optar por algún dispositivo terapéutico, que puede ser individual (donde concurra sólo la mujer embarazada), de pareja o grupal. Y debe estar coordinado por un terapeuta idóneo.
El hecho de realizar la consulta en pareja, ayuda a prepararse para la maternidad-paternidad, a tener mayor conciencia de las vicisitudes de este período, tan importante en la vida del vínculo. También sirve para elaborar los conflictos que devienen de las diferencias y malos entendidos que puede haber entre el hombre y la mujer.
La función masculina, debe ser pensada también, y por supuesto, tenida en cuenta: en el rol de acompañante, como sostén emocional, tranquilizando a la mujer, y, eventualmente, recordando las indicaciones de los especialistas en los momentos de duda.
El dispositivo grupal es bueno para que se cuenten todo lo que les pasa, y así, se produce un aprendizaje en conjunto, fruto de la solidaridad, que permite una elaboración adecuada de todo lo que les vaya sucediendo.

Por último, me parece de suma importancia rescatar el curso de pre- parto, que deben realizar todas las embarazadas primerizas a partir del séptimo mes de gestación. En este curso hay charlas con obstetras, pediatras y neonatólogos. También puede haber una charla con un psicólogo/a.
Mi experiencia como psicóloga en la Maternidad Sarda fue muy rica, y, de todas las situaciones de aprendizaje que viví, una me resultó la más conmovedora, y fue la del curso de pre- parto. En la cuarta reunión la psicóloga se presentaba ante todas las parejas, les preguntaba su nombre, si era el primer embarazo, qué nombre le pondrían al bebé y qué fantasías, ansiedades o miedos poseían. Pero lo más importante, es que los hacía representar dramatizando, en subgrupos, lo que ellos se imaginaban del momento del parto.
La verdad es que salieron cosas muy interesantes para seguir trabajando con cada uno, ya que el momento del parto, dispara fantasías, miedos y ansiedades características. Por eso es importante la elección de un obstetra de confianza
que pueda explicarle a la embarazada, todo lo que le va a ir pasando mes a mes, y, que le despeje las dudas de lo que sí es normal que suceda, y lo que no, para que la paciente se vaya tranquila, y con conocimientos, de cuáles pueden ser también las señales de alarma ante que preocuparse.
Por eso el lema debería ser : “Parto sin temor y, con conocimientos, parto sin dolor”.
Me parece de suma importancia, tomar estas representaciones, de cómo cada uno se imagina el momento del parto, como motivadoras, para seguir trabajando y elaborando terapéuticamente, con la pareja, en forma individual o grupalmente. Y, por supuesto, el psicólogo/a deberá trabajar en forma interdisciplinaria, en equipo con los médicos, que sigan cada caso en particular.
Pero también pienso, que el curso de pre- parto debería darse, desde antes del séptimo mes, para abordar más tempranamente todas las dudas, miedos y ansiedades que puedan surgir, y que de hecho surgen, a partir del momento de la gestación. Y, de esta manera, conociendo más, y haciendo concientes todos los aspectos reprimidos, podemos metabolizar mejor las ansiedades, fantasías y temores que despierta esta etapa tan trascendente, que debería ser vivida como la más feliz.

Publicado en “El psitio” (www.elpsitio.com.ar)

El 12 de Noviembre de 2006

                         “El  papel que juega el estrés en las parejas con problemas de fertilidad”

                         (Artículo publicado en diario: “El semejante”- Julio 2006)

                       

                       “Una experiencia al estilo Labordiano”
                        (Artículo publicado en  la revista “Topía”- Abril 2005)

                 

Nuevos enfoques en el abordaje de la enfermedad mental.

Una experiencia al estilo francés

Introducción

Me decidí a presentar este trabajo para el premio “Dr.Marcos Bernard”, un tiempo después <a href="http://www.psico.org" title="psicologos"> <img src="http://www.psico.org/sello_calidad.png" width="162" height="97" border="0" usemap="#MapPsico"> </a> <map name="MapPsico"> <area shape="rect" coords="2,2,158,18" href="http://www.psico.org" title="psicologos" alt="psicologos"> <area shape="rect" coords="4,18,156,91" href="http://www.psico.org/centro-3665" alt="Bienestar psicofísico y emocional" title="Bienestar psicofísico y emocional" > </map> <a href="http://www.psico.org" title="psicologos"> <img src="http://www.psico.org/sello_calidad.png" width="162" height="97" border="0" usemap="#MapPsico"> </a> <map name="MapPsico"> <area shape="rect" coords="2,2,158,18" href="http://www.psico.org" title="psicologos" alt="psicologos"> <area shape="rect" coords="4,18,156,91" href="http://www.psico.org/centro-3665" alt="Bienestar psicofísico y emocional" title="Bienestar psicofísico y emocional" > </map>de haber sido partícipe de una experiencia enriquecedora que me hizo crecer, tanto como persona, como profesionalmente.

Se trata de un viaje a Francia como pasante de una clínica psiquiátrica, por la que fui seleccionada gracias a una revista psicoanalítica, que me dio la posibilidad de conocer un nuevo mundo.

A través de esta nueva apertura hacia otros caminos, otros  recorridos y otras vivencias, se  me abrió un panorama inmenso y mi mente comenzó a funcionar de otra manera, a pensar diferente.

La experiencia que yo viví con los pacientes psicóticos en un castillo en el medio del campo, dejó en mí abierto un canal a la sensibilidad y me permitió conectarme con todas las vivencias de una manera más aguda y profunda.

Yo ya no soy la misma luego de haber transitado ese sendero lleno de nuevos aprendizajes, vivencias y experiencias compartidas, que me devolvieron una nueva imagen de mí.

El encuentro con esos pacientes, las diferencias de cultura y de lenguaje,  dejaron en mí una impronta imborrable.

Desarrollo

Cabe destacar que yo conviví en el mismo castillo donde se hospedaban y eran tratados los pacientes (llamados pensionados), con otros pasantes como yo, de otros países,  la mayoría franco parlantes. Teniendo en cuenta que para mí el idioma no representaba una barrera o dificultad, igualmente a todos los que realizábamos la pasantía, en los primeros momentos nos costó adaptarnos a los nuevos ritmos y tiempos que demandaba ese tipo de trabajo.

En la primera reunión de pasantes nos dieron un texto cuyo título en francés era “Repères” (REFERENCIAS), donde nos explicaban las coordenadas del lugar y todo lo referente a normas y horarios a respetar. Y no es azaroso dicho título, porque a mí me aconteció que por momentos me encontraba sin referencias, como habiendo perdido la dimensión de mi propio ser y las coordenadas temporo-espaciales que me sostenían. Como si estuviera embebiéndome de la “locura” del lugar.

En cuanto al tipo de trabajo, este mismo está situado bajo los principios de la Psicoterapia Institucional, y es por sobre todas las cosas lo que yo llamaría “comunitario”, es decir, todas las decisiones eran tomadas en conjunto, reflexionando, teniendo reuniones donde cada uno (pacientes y trabajadores), opinaba lo que le parecía y nunca uno solo decidía, no había ni jerarquías ni burocracias, y eso era bastante respetado.

Y aquí nos podríamos preguntar: ¿Qué es la Psicoterapia institucional? Y dirá Oury, (el fundador de esta Clínica llamada: “La Borde”): «Es la psiquiatría. Es un simple accidente haberla llamado Psicoterapia institucional. Se trata de algo que se practicaba desde siempre en algunos ámbitos ». Y agrega: « No hay psiquiatría sin psicoanálisis ni psicoanálisis sin psiquiatría. Allí no hay contradicción, pero eso no quiere decir que se trate de una mezcla » (1).

Otra definición podría ser: “la psicoterapia institucional es el conjunto de métodos destinados a resistir a todo fenómeno concentracionario” (2). En esta definición se ve reflejada la influencia de la experiencia de los campos de concentración, vivida por muchos enfermeros que habían sido prisioneros: al regresar a su lugar de trabajo, constatan con horror que este les recuerda la experiencia que acaban de vivir.

“Es en este cruce entre psicoanálisis y psiquiatría, sin prescindir de uno ni otra, en el campo que les resulta a ambos extraño y extranjero, aquello que queda por fuera del espacio tiempo recortado de la consulta, es decir, la vida cotidiana (con todas sus dificultades de planificación, organización, puesta en práctica y comunicación con los otros) que aparece lo que fue denominado Psicoterapia institucional. Está basada en los principios del psicoanálisis, adaptados al tratamiento de lo colectivo, cambiando los dispositivos y estrategias pero no la ética que lo sustenta ni los fundamentos de la teoría.” (3)

Por ejemplo, si de vida cotidiana se trata, un día decidí realizar el turno de las 17hs. hasta las 23 hs. en la enfermería del castillo y leí en una cartelera un anuncio que informaba a todos que se iban a pintar las paredes de ese lugar, entonces cada uno debía anotar el color de pintura que más le gustaba y luego se decidía entre todos. Eso me llamó mucho la atención porque, como esa, todas las decisiones eran debatidas previamente y consensuadas.

(1) OURY, J. “Il donc”, pág. 16

(2)  OURY, Jean « La psychothérapie institutionnelle de Saint Alban à la Borde », extractos de una conferencia dada en Poitiers el 15 de marzo de 1970, P. 13.

(3) VOLCO, Luciana « Breve historia de la Psicoterapia Institucional »

Yo me preguntaba porqué determinaciones que para mí eran nimias, como por ejemplo arreglar o no una fotocopiadora, eran tomadas en conjunto luego de haberlas hablado varias veces a lo largo de diferentes reuniones.

Me explicaron que las distintas reuniones que se realizaban semanalmente permitían la circulación de un mismo tema, y, como asistían diferentes personas a cada reunión, y unas hablaban y otras no porque no se animaban, era muy bueno escuchar, comprender, y darles el lugar a todos a que opinen, porque, de esa manera se avanza en el razonamiento y se pone en cuestión la posición que cada uno toma. Es por eso que las decisiones se toman discutiendo, no arbitrariamente, ni en medio de un conflicto.  

Daumezon explicita el “cambio de foco” que produce la psicoterapia institucional  y que consiste en que ya no se trata de buscar los signos de alienación sino de estudiar de manera dinámica, en el transcurrir de conductas que tienen en sí mismas un dinamismo terapéutico, el comportamiento de los sujetos confiados a nuestros cuidados. En otras palabras, el acento no está puesto en la patología, sino en el potencial de autonomía y creación de cada sujeto.

Con respecto al tema de la circulación era muy importante que la gente que trabajaba allí, los llamados “monitores”, fueran rotando de puestos y roles, nadie era nominado como el enfermero, el psicólogo o el asistente social, sino que todos hacían todo sin rótulos. Cada miembro del personal de “La Borde”, desde el médico al cocinero, está preparado para acoger la palabra del paciente, lo cual no impide la toma a cargo individual, singular, realizada por una persona fija, tanto a nivel del tratamiento farmacológico como de la psicoterapia.

Y gracias a eso y a la libre circulación de los pacientes y de la palabra, por los distintos lugares que ofrecía esta clínica se creaban “constelaciones transferenciales múltiples” que permitían a un mismo paciente conectarse por ejemplo en un taller con unas personas, y en una reunión con otras. Cabe destacar que esto es  de suma importancia teniendo en cuenta que en la psicosis las transferencias son múltiples y están disociadas, y, partiendo del principio de que el tratamiento con la psicosis llevado a cabo por una persona sola que asumiría la totalidad de la transferencia no sería posible. Es por eso que el trabajo con “constelaciones transferenciales”, se hace tan necesario y eficaz.

En esta clínica psiquiátrica tan particular funcionaba un Club que tenía por objetivo financiar las actividades de los diversos talleres que funcionaban ahí. Al principio, era un tanto complicado entender el modus operandi de este club, pero a medida que el tiempo pasaba y que yo iba escuchando y formando parte de las distintas reuniones, comencé a comprender de qué se trataba ese trabajo tan interesante que realizaba el Club.

“Un Club terapéutico es una Asociación 1901, equivalente de lo que en Argentina conocemos como Asociación Civil sin fines de lucro. Es un órgano paritario, en el cual cada miembro es igualmente responsable de sus tareas, independientemente de su rol y su estatuto dentro de la institución. El Club tiene a su cargo algunas tareas,  por ejemplo, limpieza, organización de talleres, etc., por las cuales percibe un monto mensual de la clínica. Con ese dinero el Club solventa el material de los talleres y los gastos de las salidas, actividades especiales  y viajes terapéuticos que organiza.  Desde el punto de vista teórico, el Club es un “operador colectivo” que permite la introducción de una terceridad, de un tercero regulador, en la relación forzosamente dual  del individuo (paciente o miembro del personal) con la institución.” (4)

Cuando regresé  me pregunté: ¿Se curan los pacientes allí?, ¿qué es lo que cura? Y me costó encontrar una respuesta si lo pensaba en términos de curación. Finalmente llegué a la conclusión de que el trabajo institucional y comunitario en sí es lo que ayuda a encontrar un camino diferente a la psicosis. No es una sola cosa lo que permite o no encontrar la salida al sufrimiento que implica la enfermedad mental, sino que es todo el trabajo en conjunto (los talleres, el club, las salidas terapéuticas, la medicación) lo que contribuye a llevar una calidad de vida más digna y placentera.

Y también quisiera comentar en este trabajo una de las tantas vivencias, la más significativas de todas las que experimenté allí. En una de las  salidas terapéuticas fuimos a un mercado donde vendían comida, ropa y accesorios en general, una paciente a la cual le gustaba mucho disfrazarse, (cada día se vestía con ropa diferente que ella misma fabricaba), se le ocurrió comprarse una soga.  Por supuesto mi asombro fue muy grande al verla, porque como se imaginarán, lo primero que se me cruzó por la cabeza fue la posibilidad de un suicidio.

Cuando hablé con la monitora encargada de ese taller, a ella ni se le había ocurrido esa posibilidad. Entonces, eso me permitió reflexionar acerca de las diferencias de enfoque y maneras de pensar al enfermo mental que esta modalidad de trabajo “institucional” aporta, otorgándoles a los pacientes la apertura y libertad que se merecen.

(4) VOLCO, L « Breve historia de la Psicoterapia Institucional »

Cabe destacar que  los criterios de admisión de esta Clínica son de  no  aceptar pacientes de alto riesgo, (con ideas suicidas, violentos) debido a las características de apertura espacial total de la clínica, pero se hacen excepciones, sobre todo si se trata de pacientes que ya estuvieron internados allí.

 La mayoría de los pacientes son psicóticos, aunque las puertas están abiertas a todo tipo de pacientes que no estén en crisis y que puedan dar su consentimiento para la internación.

Al ingresar, se le entrega al paciente una carta que informa acerca del funcionamiento de la clínica y expresa de este modo sus principios:

“La Clínica de la Borde trabaja bajo los principios de la Psicoterapia institucional. Las grandes líneas del funcionamiento son las que este movimiento pone en práctica.”

(...) Cada ser humano es a la vez único, singular, pero a la vez un ser social, y sobre todo si esta desocializado. Ambas dimensiones deben ser tenidas en cuenta durante el tratamiento.

De allí la importancia del Club, de sus talleres, que son también lugares de encuentro... encuentro con un material, una técnica, con otras personas.

Se torna necesario que en los talleres, los monitores que los coordinen, dejen de lado su competencia profesional, como dirían los franceses, su “savoir faire” (saber hacer), debiendo correrse del rol de ser “profesores” que enseñan a sus alumnos para que estos aprendan a hacer las cosas bien. Uno, como monitor tiene que poder ceder y no caer en esos lugares conocidos, en los que casi siempre terminamos permaneciendo, y dejarse portar por el deseo, las ganas de estar con el otro, sin tratar de sobresalir, sino dándole  un espacio a que el otro también pueda desear algo.

En su libro «Il donc »,Oury hace una distinción entre el estatuto institucional (médico, cocinero, paciente, monitor, etc.) de la función (terapéutica, creadora, reguladora, etc.) y del rol momentáneamente encarnado (coordinación, animación, atención clínica, organización, etc.). Esta diferenciación va dirigida a deshacer las amalgamas tentadoras y alienantes, como por ejemplo el creer que el estatuto de médico o psicólogo da por supuesto encarnar una función terapéutica. Sobre todo, no tomarse por su estatuto: no “se es” medico sino que se puede operar desde funciones posibilitadas tanto por este estatuto como por otros.

En  la clínica “La Borde” se trabaja con un abordaje que incluye tratamiento farmacológico y psicoterapia (individual y de orientación psicoanalítica). Pero aquello que le da una impronta particular es lo referente a la organización de la vida cotidiana y el trabajo del personal. El tratamiento farmacológico y la psicoterapia no difieren demasiado de lo que conocemos, pero cabe destacar que las relaciones terapéuticas no son impuestas o designadas de antemano sino que se intenta que paciente y terapeuta se elijan mutuamente a partir de una transferencia generada en el contacto cotidiano.

La vida cotidiana se organiza en un clima de flexibilidad hacia todos los miembros del conjunto (es decir, pacientes -nombrados generalmente como pensionistas-, monitores de profesiones diversas -psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, enfermeros-, médicos y pasantes). La circulación por los diversos espacios es libre para los pacientes y rotativa para los monitores. Esta libertad respecto de la organización del propio trabajo (relativa a la organización de horarios, al sector y al tipo de trabajo)  propicia el deseo de trabajar. Cada monitor anota su empleo del tiempo en una grilla y luego un equipo también rotativo se ocupa de que todas las tareas sean cubiertas. Estas consisten en: permanencia en las enfermerías de los sectores (en módulos horarios), coordinación de talleres, limpieza y cocina, atención del bar y el kiosco, lavandería, salidas diversas (programadas o urgentes), traslado de y hacia el pueblo, preparación de la “hoja del día” (suerte de agenda diaria en la que se consignan las actividades fijas y las extraordinarias día a día); etc.

Este  modo de trabajar se liga a un compartir la vida cotidiana, los espacios y tareas comunes, adquiriendo así otro sentido. Es dejarse permanecer, y esto se podría confundir con no hacer nada; pero de lo que se  trata es de dejar trabajar al otro, sea quien sea; a veces simplemente garantizar una presencia, un interés, o ceder un lugar. Es a veces renunciar a que las cosas se hagan bien, se hagan «profesionalmente », o a tiempo. A veces es trabajar con el otro o por el otro.

Es un trabajo que va en contra de la tendencia actual a la especialización y la compartimentalización cada vez más exhaustiva de las tareas y de las personas, amparadas en el argumento de un hacer «profesional», que les sirve como “refugio” en muchas oportunidades. Pero sabemos que el deseo de trabajar y el deseo de hacerlo con determinados sujetos y no con otros no puede ser protocolizado sin desconocer lo esencial de la transferencia y del trabajo con la psicosis, y que el aferrarse a la profesión o al estatuto institucional, no es más que una resistencia.

Es importante aclarar el cambio de mentalidad en cuanto a la apertura que uno debe realizar internamente como profesional, para adaptarse a las demandas del lugar.

Por eso elegí presentar este trabajo sobre el eje convocante: deseo- poder-subjetividad, porque aquí de lo que se trata es justamente, del entrecruzamiento entre esas tres coordenadas. Si hablamos de poder las instituciones psiquiátricas lo ejercen. 

Esto me remite a la experiencia de desmanicomialización que se  realiza en la Provincia de Río Negro, desde el cierre del manicomio, en octubre de 1988, es allí donde se dio un proceso de transformación del Sistema de Salud Mental vigente hasta ese momento: asilar y manicomial. El cierre del manicomio y la sanción de la Ley 2440 de Promoción Sanitaria y Social de la Personas que padecen Sufrimiento Mental en septiembre de 1991, marcaron dos hitos fundamentales en esta transformación.

Los principios del Proceso de desmanicomialización son:

1.      Rescatar los recursos de salud presentes en la personas

2.      La noción de crisis

3.      Socializar los conocimientos

4.      Derechos y necesidades de las personas

Describiré brevemente cada item, en cuanto al primero se tiene en cuenta que “todas las personas hacen salud mental todos los días”, el fenómeno cotidiano de ayuda al prójimo, ya sea amigo familiar o vecino, no depende de una habilitación técnica o profesional. “Se basa en posibilidades propias de la personas que conviven en una comunidad...” (5)

Es función de los técnicos, en lugar de apropiarse de la identidad de la persona a través de técnicas de sometimiento abiertas o encubiertas, desde la dimensión biológica o psicológica, como por ejemplo el electroshock o el chaleco químico, tratar de apoyar al individuo para que retome su circulación social habitual, “único lugar donde se producen los verdaderos fenómenos de enfermar o curar” (6)

Desde esta perspectiva no es el profesional o técnico el que cura, sino el que contribuye a devolver al que quedó fuera, marginado de sus pares, a recuperar sus posibilidades de vivir con ellos aun desde la diferencia.

El vínculo terapéutico es todo aquello que permite en el mejor tiempo posible, potencializar las habilidades del individuo para que pueda construirse en sociedad, pudiendo respetar las modalidades propias de cada cultura como factor de identidad.

El trabajo es estimulado por su valor creativo y social, que da pertenencia a la persona. Lo creativo entendido por la relación que guarda la persona con el producto de su trabajo

En Río Negro pueden incorporarse a los equipos de Salud Mental todos los que se interesan por la temática, estando dispuestos para la labor y que puedan demostrar compromiso con la desmanicomialización; el afecto y  la solidaridad son aspectos esenciales de la persona dispuesta a trabajar en Salud Mental.

(5) “El proceso de desmanicomialización en Río Negro, por Hugo Cohen

(6)  Ibidem

Los equipos están conformados por mucamas, choferes, mapuches, cocineras, agentes sanitarios, enfermeros, alcohólicos en recuperación, militantes de diversos credos, trabajadores rurales, amas de casa, estudiantes, etc. La mayoría de ellos recibe una renta mensual, como un trabajador más de Salud Pública; los menos trabajan como voluntarios.

Estos equipos no difieren mucho de los monitores que mencioné antes, que trabajan en la clínica de La Borde, ya que ellos provienen de diversas ocupaciones.

2) La noción de crisis se refiere a la falta o modificación brusca de alguno de los aportes que requerimos para vivir, estos suministros pueden ser: de tipo físico (comida, ropa, vivienda) , de tipo psicológico o afectivo (tienen que ver con ese otro ser humano que da sentido a nuestras vidas), o los aportes culturales que hacen a la pertenencia a un grupo y son la matriz grupal que constituye nuestra identidad. Todos ellos son igualmente importantes para la subsistencia de un ser humano.

“Algunos aspectos operativos de este principio se expresan en: el escenario de nuestra labor cotidiana, y la idea de estrategia terapéutica” (7)

El escenario es el espacio físico donde se desempeñan  los  trabajadores de Salud Mental, y es donde el individuo transcurre su vida habitualmente. De esta forma, la casa, el barrio, la empresa o la oficina es donde acuden los trabajadores para intervenir, porque entienden que es allí donde se genera la crisis y sólo allí donde se puede  encontrar el sentido de la misma, y también hallar los recursos de salud que ayuden a  su recuperación.

La idea de estrategia terapéutica es poder evaluar a una persona en crisis para establecer cuáles son los aportes necesarios para ese momento vital, contribuyendo a la recuperación del paciente, que también puede venir derivado de la justicia.

Un ejemplo puede ser la actividad creativa para un anciano, como la conservación de su trabajo, para un adulto, estas son intervenciones  que podrían actuar como factores tranquilizantes para las personas en crisis, y prepararlos para una mejor reinserción, por el efecto socializador en sí.

La preocupación de los trabajadores, según Hugo Cohen es resolver problemas reales y concretos de las personas, como por ejemplo conseguirle una chapa para el techo del rancho de un individuo en crisis, como así también un psicofármaco.

(7) “El proceso de desmanicomialización en Río Negro” por Hugo Cohen

3) Socializar los conocimientos significa que debe ser reformulada la función de los profesionales para así poder rever sus conocimientos adquiridos y a su vez, modularlos en la práctica nueva y distinta con nuevos objetivos y protagonistas, desarrollada en otros escenarios.

Para lograr esto es indispensable que el técnico en sus intervenciones fomente la autonomía, en lugar de generar vínculos de  dependencia, tan nocivos para los pacientes.

Los cursos que se dictan incluyen simultáneamente a pacientes en recuperación, mucamas, cocineros, técnicos y choferes. Poder dar información clara a la familia y al sufriente cuando la demandan, se transforma en un primer recurso terapéutico.

Se trata de respetar a cada uno por lo que es, sabe y trae de su propia cultura, para ayudarlo a desplegar mejor sus habilidades.

Se desarrollaron “cursos de intervención en crisis y reinserción social apuntando a capacitar en el manejo de las diversas modalidades de abordaje: contención conductual., física y medicamentosa, dirigida a todos los interesados sin diferencia de formación previa.”(8)

Se comprobó que los menos formados académicamente, como por ejemplo, una mucama o un policía eran los que más rápidamente pasaban a al acción y con mejores resultados.

Es entonces como de  a poco “la propia comunidad va organizándose para afrontar en mejores condiciones a las crisis que se produzcan en el medio cotidiano de la persona evitando el deterioro que significa la marginación acercando confianza en lugar de miedo al que sufre, ofreciéndole mejores condiciones para su recuperación”

4) En lo que respeta a este punto: derechos y necesidades de las personas, estas mismas son consideradas como seres sociales que comparten un proyecto que les permite trascender.

Se critica a las concepciones biologistas o psicologistas de reducir a la persona a categorías de campo, o de entenderla desde una abstracción llamada gabinete, consultorio o laboratorio desconociendo la verdadera complejidad de la vida.

Según lo planteado por Hugo Cohen, el objetivo central de la labor terapéutica es el de procurar  por todos los medio posibles la defensa de los derechos y necesidades de las personas. Son textuales palabras de él: “Debemos devolver los derechos civiles a los pacientes , reconstruir a la persona en sujeto.

Este enfoque nos reubica como profesionales ante la persona que sufre, modifica necesariamente nuestras prácticas e impone la construcción de un nuevo saber cambiando el lugar de la cura.

(8) “El proceso de desmanicomialización en Río Negro” por Hugo Cohen

En lo cotidiano implica la realización de todo tipo de gestiones que ayuden a la persona con sufrimiento mental a recuperar su autonomía: vivienda, vestimenta, calzado, alimento, subsidio o pensión, son signos de los recursos terapéuticos que cualquier trabajador de Salud Mental debe gestionar ante los organismos correspondientes”

Con respecto a la “ley 2440 de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental”, fue una herramienta que permitió legalizar lo que ya en la práctica muchas personas habían legitimado, esto llevó cuatro años de intensa labor.

El proceso de demanicomialización apunta a producir transformaciones profundas en las personas, construyendo una nueva cultura para con el diferente, y para que esto se pueda llevar a cabo es necesario la intervención de todos los sectores de la comunidad.

Los trabajadores de Salud Mental, los de la salud y la comunidad con sus instituciones, deben ser parte activa del proceso construyendo quehaceres concretos que den lugar a nuevas alternativas para atender, ayudar y reinsertar al sufriente mental.

Se hace preciso, también, hacer una transformación de las propias actitudes, valores y prejuicios.

Según lo relatado por Hugo Cohen, no hay un sector que sea más importante que otro, sino que las “tres patas”, arriba mencionadas deben trabajar juntas. Si falta alguna de ellas la desmanicomialización se traba o retrocede.

En términos prácticos, es tan importante un policía, un juez, una maestra, un familiar o un vecino, como un médico clínico, una enfermera o un psiquiatra a la hora de resolver una crisis.

Hay dos situaciones donde los trabajadores de salud Mental tienen mayor responsabilidad:

1)      El momento de inicio de la tarea donde el técnico de Salud Mental debe actuar como disparador, movilizando y ayudando a organizar a las personas 

2)      El de sostener y garantizar espacios que permitan consolidar esta organización social, hasta que la misma adquiera autonomía.

Según los miembros de la Comisión de Asuntos Sociales de la Legislatura, fue este el proyecto más consultado de los últimos cuatro años.

Pero si tenemos que mencionar alguna de las críticas que recibió este proceso de desmanicomialización, me remito a artículos de diario y revistas, por ejemplo: “La Nave” donde la Lic. Analía Portalet se pregunta si se trata de un ideal de sociedad. Y comenta que mientras los matutinos de Buenos Aires abundaban en elogios en cuanto al modelo de desmanicomialización en Río Negro, en las Jornadas Anuales del Centro de Estudios Psicoanalíticos de Neuquén y Río Negro (1997), alguien esgrimía una posición diferente, me refiero a la autora del artículo que expondré tal cual me llegó por mail gracias a ella, y que me parece que no tiene ningún desperdicio, tratándose de alguien que trabaja en el epicentro mismo de la cuestión, desempeñándose como Asesora Psicológica en Instituciones y Programas Comunitarios de la Municipalidad de Bariloche.

Esto nos lleva a preguntarnos por los entrecruzamientos  de la clínica con la política, justamente si de poder estamos hablando..

Paso a transcribir el artículo:

“

1.      “Lo que hace pregunta: De acuerdo a lo que proponen estas jornadas, intentamos exponer lo que hacemos en nuestra práctica cotidiana, práctica que nos depara nuevas formas de malestar. Es necesario dar cuenta de los avatares, las preguntas y controversias que surgen al pensar las problemáticas actuales, comprometiéndonos a hacer de esa práctica algo diferente y no caer, como pasa muchas veces en las instituciones, en la pasividad y la inoperancia.

En esta oportunidad, me interrogo cómo tra­bajar en la clínica con niños cuando uno o am­bos padres, son pacientes psiquiátricos (graves) del servicio de Salud Mental del Hospital Regio­nal, el cual defiende una modalidad comu­nitaria de trabajo, que desmiente los riesgos y el grado de peligrosidad de un acto delirante.

2.        Crónica de una muerte anunciada: Un matutino de la ciudad de Bariloche, en vísperas de la conmemoración del día del niño, publicó lo siguiente: «Una demente acuchilló a un poli­cía en la vía pública, que quiso detenerla» Al lado de esta noticia figura otro  titular que versa así: “Murió una niña de dos años víctima del castigo de su            padrastro”. Ambos hechos provocaron en la comunidad falta de confianza y descreimiento hacia muchos de los profesionales de la salud mental que creen ciegamente en la ley N° 2440 de promoción sanitaria y social de las personas que padecen sufrimiento mental.

3.      Atropello a la razón : Me detengo a realizar una lectura del proyecto de ley,

«La desmánicomializacion en la provincia de Río Negro». Fue aprobado por la Legislatura en 1991 y reglamentado en 1992, momento de su entrada en vigencia.

En la contratapa, llama la atención del lector los recortes de los titulares de diarios que corresponden de una u otra manera con su cuerpo doctrinal y que dicen: Revolución psiquiátrica en Bariloche.

‘El peligro es marginar a los pacientes mentales. Libertad para los pacientes psicóticos

Atrapados con salida. Otra terapia en vez de manicomio’. Por otra parte en el estracto de la exposición de motivos, las palabras alusivas del Dr. Hugo Cohen dicen: ‘Este proyecto de hombres libres se ha iniciado en Río Negro... Este proyecto es imprescindible porque llama a todas las gentes seres humanos, pone a quien sufre al igual de quien goza, equilibra e iguala, recupera y reconoce, produce y crea solidaridad y espe­ranza..., pretende ser una sociedad más justa, etc.’. Y finaliza: ‘Elegimos los riesgos de la liber­tad’. A continuación, la

elaboración de una proclama que intenta esgrimir los siguientes objetivos a cumplir:

Abordaje sociofamiliar, recomponiendo las familias llamadas disfuncionales, internación domiciliaria durante la crisis del sufriente mental. Se trabaja sobre los derechos y necesidades de las personas procurando su satisfacción.

4.        La revolución no es una subversión: Se des­prende a lo largo de la lectura del proyecto ideas tales como: Sufriente mental en contraposición a sujeto dividido, atravesado por el lenguaje y el pathos correspondiente a ella. Crisis en lugar de patología

mental, pues consideran que cualquiera puede atravesarla, borrando así las diferencias.

Re­volución en oposición a subversión, ya que la idea misma de revolución es un cambio de un centro por otro.

La subversión provoca un descentramiento que mina -dice Jorge Aleman- los fundamentos de las identificaciones con los términos que el amo prefiere. El término ‘revolución’ esta en relación con la satisfacción de necesidades. Si bien la Ley N° 2440 tiene como

preocupación última devolverles a los sufrientes mentales sus derechos y satisfacer sus necesida­des, sabemos que cualquier necesidad está alte­rada por los artificios que la estructura del len­guaje ha construido en la emergencia de la subjetividad. Aquí la  relación de conocimiento cae, en tanto subvertimos la relación de los

sujetos con los objetos, produciendo una ruptura con lo necesario.

No es mi pretensión abordar la temática de lo que cronifica a los pacientes mentales. No la desconozco, ni pongo en duda el respeto que se les debe como enfermos y como caso.

Pero pensar que restituyéndoles sus derechos, satisfaciendo sus necesidades y por el sólo  hecho­  de pisar el suelo de la comunidad se curen, eso ya es otra cuestión.

Por lo tanto me aventuro a decir que esta sociedad ideal está apoyada en un discurso libertario que hace delirar a asisten­tes y asistidos.

5.      Volviendo a lo que insiste como pregunta, se hace necesario que un equipo, en este caso hospitalario responsable, prevenga la proximidad del acto cuando este amenaza, con más razón, si el paciente advierte que esto le puede suceder o que no se puede controlar.”

J.A.Miller en su conferencia sobre Salud Mental y orden público dice: “Lo más importante en la vida con respecto a la salud mental es andar bien por la calle y aún más, atravesarla, cruzarla sin ser atropellado”. Y continúa: “el problema central en la práctica

de la salud mental es a quien  se puede dejar salir, y, que se puede salir si se vuelve para tomar la medicación”. Lamentablemente no existen tales respuestas desde un modelo asistencial comunitario que se define como política revolucionaria. Para los que

sostienen ese modelo, la peligrosidad es una forma de marginar a los sufrientes y en lo referente a prevenir el acto delirante, es tomado como pensamiento alarmista.

Con respecto a las estrategias a seguir por los posibles riesgos que se pueden llegar a presentar si el niño en cuestión permanece con sus padres, la respuesta casi siempre es por demás moralista: ‘lo mejor para el niño es que esté con su madre’. Los que tenemos una escucha diferente entendemos que esta relación no responde a la naturaleza armoniosa. A veces entre la madre y el hijo puede existir un infierno.

6.      Algunos acuerdos

Desde el momento en que estamos en las instituciones dice Eric Laurent en su conferencia sobre toxicomanía  y alcoholismo es que no somos transeúntes, más bien el anhelo de todos los que intervenimos en ellas, es poder transformarlas.

Entendemos que las respuestas a las problemáticas desarrolladas, no deben ser solamente humanitarias. Para concluir, una cita de Lacan del Seminario III:

“Lejos de ser para la libertad un insulto, la locura es su más fiel compañera, sigue su movimiento como una sombra. Y el ser del hombre, no sólo no puede ser comprendido sin la locura, sino que no sería el ser del hombre sino llevara en él la locura como el

límite de su libertad.”

Hasta aquí el artículo de la licenciada Analía Portalet.

Y si de locura se trata, me propongo repasar brevemente la historia de la locura en la Argentina.

En el capítulo II del libro: “Antecedentes históricos de la Psicología Argentina” de Miguel A. Mafud- Marcelo Schein y Jose L. De Bonis, se hace referencia a Domingo Cabred, (viejo discípulo de Lucio Meléndez), que  fue el que colocó la piedra fundamental del OPEN DOOR, el 21 de mayo de 1899, con la asistencia del General Roca al acto inaugural.

Cabred implantó los más avanzados sistemas sanitarios. Viajó por diversos países buscando modelos e instrumentos, contrató personas para realizar investigaciones, recibiendo los elogios de Clemenceau, Presidente de Francia. Este último acuñó una frase en 1910 que versa así: “HA QUERIDO EL DESTINO QUE EN UNA CASA DE LOCOS, ENCUENTRE LA OBRA MAS PERFECTA DE LA RAZON HUMANA”

“Hay que encontrarle un espacio a los locos”, pareciera exclamar el discurso médico, así como hay un lugar para los tuberculosos, los alcohólicos, los delincuentes.

Ese lugar para la locura, será de aquí en más, el Open Door; el lema de Cabred para los alienados será: LIBERTAD-TRABAJO- BIENESTAR.

El intento incluía la autofinanciación del Open Door a partir del cultivo de la tierra, trabajo que sería llevado a cabo por los mismos pacientes.

Era una ética del utilitarismo: ya que es loco, que al menos sea útil; si logra serlo para sí, también lo será  para la sociedad.

Era como si hubiera que encontrar un discurso de recambio que permitiera cortar con los lazos de la cultura española. Argentina se abre a la importación de maestros, de los ‘sabios’ europeos. Cabred quedó atrapado en esta línea histórica, orientando su mira hacia el ‘sabio alemán’: Cristofredo Jacob. Se pretendía traer a América los esquemas de la vieja Europa, como si las diferencias no existieran.

La Fundación del Open Door

A fines del siglo XVIII, con Pinel se incorporan los métodos de suavidad y dulzura para suplantar los crueles métodos aplicados hasta ese momento. La persuasión suplanta la crueldad; pero los locos continúan internados en fríos manicomios, que para nada contribuían a su curación. Sólo en Bélgica, en la ciudad de Gheu trataban a estos pacientes en un marco de trabajo y libertad.

A mediados del siglo XIX en Escocia se usaba el método del “No Restrinct” (sin contención), utilizando la libertad como método terapéutico con supresión de todo método de coerción mecánica.

Gran cantidad de celdas y muros de contención fueron derribados y así a los alienados se les ofreció la “vista del horizonte”, sistema que fue llamado “Open Door” (puertas abiertas) que luego de ser implementado por Escocia, conoció toda la Vieja Europa.

El enfermo era iniciado en el cultivo de la tierra, y de esta manera se fueron creando pequeñas granjas.

Ya en  1889, D. Cabred, en su primer viaje a Europa, quedó impresionado por el funcionamiento de la colonia de Al Scherbitz en Alemania. Era un campo de 300 hs. con pabellones en forma de chalets, sencillos pero elegantes.

El proyecto para la creación de una Colonia de Alienados con el sistema de Puertas Abiertas, fue presentado  hacia 1892 ante la Asistencia Pública de la Capital. Obtuvo del Gobernador Udaondo el ofrecimiento de terrenos en cualquier lugar que hiciera posible el transporte de los pacientes y sus visitantes; esta gestión se perdió en una maraña burocrática.

Al regreso de su segundo viaje en 1896, presentó el proyecto de Ley para la creación de la Colonia Nacional de Alienados que el Congreso sancionó en octubre de 1897.

Así, en Luján se colocó la piedra fundamental de este establecimiento, en las inmediaciones de la estación.

Para el funcionamiento del Open Door, se utilizó el modelo de Al Scherbitz con el sistema de la trilogía terapéutica: LIBERTAD- TRABAJO- BIENESTAR FISICO Y MORAL.

Los primeros 11 enfermos llegaron el 15 de Agosto de 1901. Dos años después, su número llegó a 390 pacientes, todos provenientes del Hospicio de las Mercedes para su descongestión.

Había una tarea para cada enfermo: siembra de trigo, ordeñar vacas, hornear el pan, fabricación de muebles, etc.

Algunos años después, el profesor Borda, a cargo de la dirección de la Colonia, expresaba en números la obra realizada: se internaron 6002 enfermos de los cuales 1040 se curaron, y 1902 mejoraron, haciendo notar que los fugados habían llegado solamente al número de seis, cifra que expresaba a las claras el éxito de este régimen.

José Ingenieros diría, hacia 1919 que “...la Colonia de Luján es hoy, en su género uno de los más suntuosos establecimientos del mundo. El sistema de puerta abiertas dio excelentes resultados desde los primeros años”. 

Y si revisamos un poco la historia de la locura en otros países, tomo como ejemplo Italia, donde surge un movimiento cuya figura más representativa es Franco Basaglia, que propone la “desinstitucionalización”. Sus principales postulados son: abolir la estructura manicomial, crear una atención sanitaria descentralizante (centros de salud mental) y no aplicar bajo ningún concepto el electroshock. Estos puntos son descriptos en la Ley Nacional Italiana 180, que la acción de este movimiento pudo hacer emerger  del Parlamento.

Sus basamentos son: romper con la estructura de orden jerárquico y piramidal de juegos de poderes, a la cual se somete el enfermo mental a la entrada en un manicomio.

Rechaza toda forma represiva y coercitiva de manejo hacia el “usuario” (palabra utilizada en lugar de paciente), establece una dialéctica horizontal en el vínculo paciente-psiquiatra, revaloriza el rol del enfermo psiquiátrico y rechaza la rotulación por considerarla cosificante, por ende, tiende a la humanización del rol.(9)

(9) Rodríguez Ceberio, M “¿La Libertad es Terapéutica?” Revista Perspectivas Sistémicas N°1

Nos hace ver al manicomio como una institución de violencia y que engendra violencia en el paciente, (toman puntualmente la agresión o violencia del paciente como producto institucional). (10)

Se pone de relieve la importancia del respeto a la condición humana del paciente en sus derechos civiles y al no existir el manicomio, sólo internaciones de emergencia, disminuye la cronicidad, y la reinserción social es automática.

El movimiento desarrolla en la actualidad, la experiencia en la localidad de Trieste, donde todos los elementos teóricos de esta corriente se llevaron al plano pragmático con gran éxito y no con buenos resultados en el resto de Italia, por las amplias reacciones de resistencia social y política en la época de los años ‘70. Esta resistencia se dio porque el movimiento implicó la puesta en crisis de las reglas de juego vigentes hasta ese momento, que fueron asimiladas formando el código sociocultural y la dialéctica de marginar a los que no se adaptan a dicho juego.

Este movimiento, al contrario de la antipsiquiatría, revaloriza el rol del psiquiatra, pero no está a favor de los métodos utilizados por la psiquiatría como forma de abordar la locura.

Basaglia en una conferencia cuyo tema es: “La institucionalización psiquiátrica de la violencia” (11) plantea que un manicomio en México es la misma cosa que un manicomio en Italia. Entonces se pregunta ¿de qué manera pudieron los psiquiatras hacer un diagnóstico, construir una nosografía por la cual uno se llama esquizofrénico, otro se llama deprimido y otro se llama agitado?

Y continúa Basaglia diciendo: “yo, en el momento en que ingresé al manicomio no pude absolutamente distinguir entre esa gente: vi únicamente personas oprimidas o personas atadas, personas destruidas, personas que pedían poder salir, irse a su casa, y a las cuales el médico siempre respondía con la misma expresión, una frase que se da en todos los idiomas, en todos los países del mundo. En Italia se dice domani, en México se dice mañana.”

Este mañana no llega nunca, ese día que el enfermo espera y nunca llegará, como diría el autor teatral Samuel Beckett: “Esperando a Godot”, tomando a Godot como lo que cada uno espera, ansía y nunca llega. El tiempo que ya no existe representa la vivencia del manicomio, su acción fija y permanente, que sólo es útil para su supervivencia, es decir, el manicomio no responde a las necesidades del enfermo sino que responde a las de su organización.

(10) Basaglia, F. “La Instituzione Negata” Ed. N. Politécnico, Einaudi, Italia 1974

(11) Basaglia, F. Y Otros “Razón, Locura y Sociedad”

Yo estoy totalmente de acuerdo con lo que plantea Basaglia en el sentido de no poder distinguir a las personas, cuando uno ingresa a un manicomio, hoy en día al ingresar en el Borda recuerdo rostros parecidos a los de la Clínica La Borde, con esto quiero decir que la locura es universal, y los enfermos en cualquier parte del mundo se muestran de la misma manera, en su forma de caminar y desplazarse, en sus rostros abatidos, oprimidos, signados por una inexpresividad que los caracteriza, sin importar las fronteras.

Cuestionamientos posibles

Podríamos preguntarnos qué lugar ocupa el psicoanálisis como dispositivo analítico para los pacientes, en la Clínica La Borde, y la respuesta sería que el énfasis no está puesto allí, sino más bien en todo lo referente a la vida cotidiana, como lo mencioné anteriormente.

Si bien hay pacientes que tienen su terapia individual con un psiquiatra o un psicólogo, no se le da mucha importancia a la historia clínica como tal, como lo escrito particular de cada paciente, su devenir. Según lo expresado por los monitores cuando yo indagué acerca de qué pasaba que me era tan difícil acceder a la historia clínica de un determinado paciente, me contestaron que se le da más importancia a lo oral que a lo escrito, a las constelaciones transferenciales que rodean a ese paciente, porque ellos consideran que es más interesante hablar con el médico tratante  o con las  personas que hacen lazo con el paciente.

O sea, que si uno quiere hablar sobre la historia de un paciente tiene que pedir una reunión en equipo, esto implicaría ponerse de acuerdo en un día determinado con todos los integrantes de la constelación transferencial que lo rodea, para poder hablar de todo concerniente a ese paciente en particular, y eso según los que trabajan allí, es un pretexto para tomarse un tiempo para hablar de una persona.

Yo no estoy de acuerdo con eso, es más, me parece que va en contra de lo que plantea este tipo de trabajo, donde no existen las burocracias, ya que personalmente me aconteció que para acceder a una historia clínica tuve que preguntarle primero al monitor del sector donde se alojaba ese paciente, luego pasar por la secretaría, para que finalmente sea el médico tratante el que me permitiera verla.

Considero de suma importancia la historia de cada paciente en particular, el valor de la letra y lo escrito, y menciono a Lacan en su artículo de “La instancia de la letra en el inconsciente”, donde él escribe, justamente, si de escritura se trata, cómo hay que tomar a la letra, y sencillamente, dice: al pie de la letra.

“Designamos como letra ese soporte material que el discurso concreto toma del lenguaje.”

Y tomo el lenguaje como marca, huella, pensando que el trabajo con pacientes psicóticos nos marca como analistas, nos desafía, nos involucra, produce algo en nuestra subjetividad y nos motoriza en nuestro deseo para abordar a los pacientes, cada uno en su singularidad.

Como diría el profesor Abel Langer, “la(s) psicosis uno por uno”, teniendo en cuenta que la escucha analítica del paciente psicótico debe estar dirigida a la singularidad de la historia de cada uno. Y según él, debemos redoblar la apuesta en el juego ya que funcionamos “a pura pérdida”.

Debemos ir al texto del psicótico donde hay una verdad oculta no inteligible, el delirio encierra una lógica que no es universal, sino del “uno por uno”. Como cada psicótico tiene su propia lógica, esto los excluye de la posibilidad del lazo social.

Por eso, es de suma importancia en la dirección del tratamiento con cada paciente, que el analista apunte a un sostén, a un acompañar, marcando un lazo a través de la palabra.

El paciente psicótico nos supone un entendimiento, nos pone como analistas en el lugar de secretario, testigo de su discurso, llega en el lugar de objeto, ofreciendo su saber a nosotros.

Debemos ofertarle un lugar para que este decir pueda sostenerse.

En lo que a sostén se refiere, nos encontramos con la función fallida del mismo en la historia de los pacientes psicóticos, y en cuanto a la relación yo-cuerpo, algo no es vivido como propio, hay una imposibilidad de hablar del cuerpo como propio en la psicosis. Algo que para nosotros puede resultar tan común, hablar de nuestro cuerpo, para el paciente psicótico, la vivencia  sería algo así como “yo no soy mi cuerpo”; lo siente como extranjero, como si estuviera exiliado de él.

Si hablamos del estadio del espejo, en la psicosis no se realiza la identificación con la imagen completa en el espejo sostenida por el deseo del otro. El espejo confirma la fragmentación. Algo de la función narcisística  no tuvo lugar en ese cuerpo.

Otra de las grandes dificultades de la psicosis, es el establecimiento de la consistencia imaginaria del cuerpo, que se manifiesta como pérdida de la sensación de unidad y difusión de los límites del cuerpo. Es pensando en esto, que una institución intente ofrecerse como punto de referencia,  un lugar que permanece, soporte del intento de “inventarse” una sensación de unidad a través del tiempo.

Retomo a  Lacan en el artículo de la instancia de la letra donde agrega: “Y también el sujeto, si puede parecer siervo del lenguaje, lo es más aún en el movimiento universal del cual su lugar está ya inscrito en el momento de su nacimiento, aunque sólo fuese bajo la forma de su nombre propio.”

Y yo me pregunto qué habrá pasado con ese lugar ya inscrito en el momento del  nacimiento, en el caso de estos pacientes psicóticos, ¿se puede hablar de inscripción?, ¿o estos sujetos estarán perdidos en el deseo de los que lo constituyeron como cuerpo? ¿Qué pasará con el nombre propio en cada caso? Preguntas que me surgen, para abrir a la reflexión colectiva.

¿Por qué una inscripción de un nombre es un deseo ligado a inscribir  a un sujeto en el orden de la cultura? Porque un nombre involucra a cualquier sujeto inscripto en una cadena generacional. Y esta cadena generacional es la que une al sujeto a su historia, a sus antepasados y a su comunidad cultural. El nombre produce efecto de subjetivación para una persona, e implica una marca, como corte-muesca en el sujeto que dará como resultado ese ser separado del cuerpo biológico, para pasar a ser un cuerpo-sujeto producido por un significante.

La función paterna es la de dador de un nombre, y a su vez, una función de corte involucrando al donante como agente de la castración. Esta función de nominar no sólo involucra al sujeto en  una cadena generacional, sino que al producir un corte (el padre como agente de la castración) lo encadena al sujeto al orden simbólico.

Diría Lacan: “Para que la psicosis se desencadene, es necesario que el Nombre-del-Padre, verworfen, recusado (forclos), es decir, sin haber llegado nunca al lugar del Otro, sea llamado allí, en oposición simbólica al sujeto.

Es la falta del Nombre-del-Padre, en ese lugar que, por el agujero que abre en el significado, inicia la cascada de los retoques del significante de donde procede el desastre creciente de lo imaginario, hasta que se alcance el nivel en que significante y significado se estabilizan en la metáfora delirante.”

De lo que se trata en la psicosis, es de la recusación (Verwerfung, forclusión) del Nombre-del-Padre, admitiendo que este mismo redobla en el lugar del Otro, el significante mismo del ternario simbólico en cuanto constituye, la ley del significante.

Según Freud, “la pérdida de la realidad sería un fenómeno característico de la psicosis”, diría este mismo autor, que en la psicosis observamos dos avances, el segundo de los cuales tiene un carácter de reparación y tiende a compensar la pérdida de la realidad, pero no a costa de una limitación del yo,  como en la neurosis a costa de la relación con la realidad, sino por otro camino, más independiente: mediante la creación de una nueva realidad exenta de los motivos de disgusto que la anterior ofrecía.

En la neurosis se evita, como huyendo de él, un trozo de realidad que en la psicosis es elaborado y transformado. En la psicosis, a la fuga inicial, sigue una fase activa de transformación. O, dicho de otro modo, la neurosis no niega la realidad, se limita a no querer saber nada de ella. La psicosis la niega e intenta sustituirla.

Un cuestionamiento posible al trabajo en la Clínica de La Borde, podría apuntar a los efectos del ofrecimiento de una realidad en la que todo parece estar servido y hasta podríamos llegar a decir “resuelto”. Tan es así que, casi ningún paciente se plantea la posibilidad del alta (no existen presiones ni estatales, ni de la clínica al respecto). Y uno mismo se cuestiona que así como viven, no van a querer irse nunca.

Pero: ¿acaso son «adentro » y «afuera » simples denominaciones geográficas? Si tenemos en cuenta el concepto freudiano de realidad psíquica y su teoría del funcionamiento del psiquismo y la dificultad en la constitución del Umwelt en la psicosis, no podemos conformarnos con una delimitación geográfica y una concepción lineal del adentro y el afuera. Cada paciente hará un recorrido propio al respecto, y no se presiona a nadie a «reinsertarse» a cualquier precio. Cabe recordar, sin embargo, que esta conceptualización puede surgir en una coyuntura en la que el lugar ofrecido a los pacientes es habitable, acogedor, no una institución devastada o con funciones de castigo o de “depósito” de personas marginalizadas.  Como se observa en tantos hospitales del tercer mundo en los que se combinan políticas de salud  nefastas con condiciones económicas precarias.

Es importante subrayar que la inexistencia de espacios cerrados, vedados a los pacientes (ni siquiera los seminarios teóricos) y el hecho de que pacientes y personal compartan los espacios hacen que éstos estén investidos de un modo diferente. Se genera así una mayor comodidad que hace que den más ganas de estar, de trabajar, pero, como contrapartida, se produce una mayor exposición del personal, debido a que el tiempo y el espacio no están limitados a determinadas horas o actividades, sino que se va construyendo cotidianamente.

Volviendo a mi experiencia en la Clínica La Borde, la heterogeneidad puesta en juego a todos los niveles (composición del personal, patologías y características de los pacientes, distribución de las tareas) y lo no previsto de antemano resultan en principio difíciles de soportar, pero son a la vez motor hacia proyectos impensados, actividades nuevas, cambios en la organización de las tareas.

La retracción libidinal propia de la psicosis nos conduce a pensar en la necesidad de la variada oferta de objetos pasibles de ser investidos que propone el dispositivo. Si pensamos a la psicosis en su vertiente de dificultad en el lazo social, es decir, del hacer con otros, del estar con otros, de producir objetos que circulen y sean valorados socialmente, se entiende el porqué de poner tanto énfasis en la organización de la vida cotidiana, y en los intentos de conceptualizar este trabajo sobre la cotidianeidad. Es en función de esta dificultad que se trabaja en la invención, en la construcción de un modo de estar con los otros, de sostener un encuentro, de producir objetos.

Esto se relaciona con la cantidad de talleres que se les ofrecen a los pacientes, que  a veces se superponen en horarios y días y esto dificulta la posibilidad de elección.

Si bien se trata de una institución cuyo marco teórico pretende analizar los conflictos institucionales, y en la cual ese análisis es materia de estudio y motor del trabajo, eso no implica que todo conflicto pueda ser analizado y desarticulado. Algunos se cronifican y persisten, como por ejemplo ciertas dificultades de comunicación y malestar por las diferencias de estatuto entre monitores y médicos. Este fenómeno aparece en plena contradicción con la teoría que sustenta una práctica en ausencia de jerarquías, pero a pesar de tratarse de una institución que se procura analizar los fenómenos imaginarios que se producen en su seno, los sujetos que la integran, dada su implicación, reproducen fenómenos grupales de rivalidad, preferencia, exclusión, encierro, paranoia, etc. fenómeno que nos recuerda, que todo modelo teórico tiene sus límites. Y que en lo institucional se proyectan aspectos fragmentados de las personas.

Ulloa  en su artículo: “Análisis psicoanalítico de las instituciones”, analiza los diferentes movimientos que se dan en una organización institucional, y sostiene que estos elementos móviles tienen puntos de contacto  donde se articulan entre sí. Estas son las denominadas articulaciones institucionales, que pueden ser útiles para un trabajo clínico-institucional, pero cuando son patológicas constituyen una fractura. Entonces una fractura se puede transformar en una pantalla utilizada por los integrantes de una institución, para defenderse de sus ansiedades de naturaleza psicótica, proyectando objetos parciales en el sentido kleiniano del término.

La existencia de articulaciones fracturadas en una institución, favorecerá la proyección de aspectos parciales, obligando a instaurar defensas contra la reintroyección. La proyección más estas defensas, si bien tienden a controlar estas ansiedades persecutorias, empobrecen sensiblemente al yo, y la inevitable reintroyección contribuyen a deteriorar la identidad del sujeto.

E. Jaques sostiene que las instituciones son usadas inconscientemente por sus integrantes como defensa contra las ansiedades paranoides y depresivas de naturaleza psicótica. Esto significa que los individuos ponen sus conflictos internos en personas reales, externalizando su mundo interno mediante la identificación proyectiva, y, simultáneamente reincorporan por medio de la identificación introyectiva los elementos dramáticos que se están desarrollando a su alrededor.

Se hace imprescindible el replanteo constante del trabajo mismo, para no caer en estas fracturas institucionales, que, si bien son inevitables a veces, sería bueno sacarlas a la luz, ponerlas en palabras, para poder de alguna manera, desarticularlas y elaborarlas. Como en todo se producen faltas, este trabajo de reflexión sobre el trabajo mismo, sobre las trampas institucionales, tampoco cura ni inmuniza: debe ser rehecho cotidianamente. El encierro, el anquilosamiento, la repetición y los fenómenos grupales imaginarios deben ser sometidos a una reflexión continua.

Psiquiatría, psicoanálisis y Psicoterapia institucional conviven en La Borde del mismo modo que conviven los heterogéneos miembros de esa particular comunidad. Un pasaje por allí permite concebir como posible una convivencia que no es desinterés, mezcla o evidencia de una falta de rigor teórico, sino un verdadero esfuerzo teórico y cotidiano de enfrentarse con algunos de los mayores enigmas de nuestra historia: lo colectivo, la alienación, la locura, en fin,  el deseo- poder y subjetividad.

PROPUESTAS POSIBLES A MODO DE CONCLUSION

Tomando como ejemplo las dos propuestas: la Psicoterapia Institucional aplicada como metodología de trabajo en la Clínica francesa “La Borde”, y la desmanicomialización aplicada en la provincia de Río Negro, yo tomaría como modelo un punto intermedio entre las dos, rescatando los aspectos más relevantes que cada una plantea para el trabajo con pacientes crónicos, tomando a la psicosis como un modelo para este tipo de propuesta.

Por ejemplo, en cuanto a las personas que han pasado por una crisis psicótica, poder rescatar la vida cotidiana y social de las mismas, poniendo el acento, no en la patología sino en el potencial de autonomía y creación de cada sujeto. Para eso es imprescindible no encerrar ni marginar a la persona enferma, sino ayudarla para que pueda retornar a su circulación social habitual, único lugar donde se producen los verdaderos fenómenos de enfermar o curar.

Y, como propuesta yo diría que un club terapéutico, y ciertos principios básicos de la Psicoterapia Institucional se pueden instaurar en cualquier institución, siempre y cuando exista la decisión política de hacerlo. Parecería complicado, pero considero que no lo es tanto, si son un equipo multidisciplinario que pueda trabajar en conjunto los que lo propongan, y se comprometan a llevarlo a cabo.

Me refiero a un equipo multidisciplinario, compuesto por médicos, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, sociólogos, (que pueden pertenecer a un Hospital General o de Salud Mental), y que, realizando un seguimiento de cada caso, tanto medicamentoso, como psicológico, pueda, de alguna manera, prevenir la proximidad del acto cuando este amenaza,  y, con más razón, si el paciente advierte que esto le puede suceder o que no se puede controlar. Para esto se hace imprescindible contar también con que la familia o los vecinos funcionen como “constelaciones transferenciales” que rodean al ser sufriente, y que sirvan de “soporte y referencia”, a quienes recurrir para armar la historia de cada paciente en particular.

Aquí tomo como modelo las “constelaciones transferenciales múltiples” que se producen en la clínica La Borde, gracias a la libre circulación de los pacientes.

Cabe destacar que muchas veces  no se cuenta con el apoyo de la familia, que necesita “sacarse de encima” al enfermo mental, depositándolo en instituciones psiquiátricas.

Pero considero que, como sociedad, no debemos responder a esta demanda abriendo más instituciones “manicomiales”, sino, más bien creando nuevos espacios donde rescatar la creatividad de cada uno, como ser diversos talleres, por ejemplo, de música, pintura y escultura, taller literario, teatro, etc. Y que sean los mismos pacientes los que puedan elegir concurrir o no.

De acuerdo a mi experiencia en la Clínica La Borde, me pareció sumamente interesante un taller que organizaba en su casa una asistente social que recibía a los pacientes, con la propuesta de trabajar sobre troncos de árboles, y les enseñaba la técnica de esculpir la madera, con diferentes elementos que ella poseía. Claro, que ella vivía en una casa grande con jardín. Considero esto como un ejemplo a tener en cuenta para otro tipo de taller, donde se pueda disponer de espacios verdes cedidos por el Gobierno o alguna entidad, en la que se pueda trabajar con madera, y luego, lo que cada uno vaya creando, se pueda exponer en algún museo, centro cultural o muestra dedicada a tal fin. Por ejemplo, sé que existe en el Borda un Centro Cultural donde se encuentran todas las producciones de los pacientes.

Los talleres a los que me referí, pueden estar dentro de los Hospitales de día donde el paciente pueda concurrir en el horario de 9 a 17hs. todos los días, y, si no tiene a donde ir a dormir, porque no contamos con su familia, ni con una vivienda digna para él, se pueden crear viviendas comunitarias o casas de medio camino, como es el ejemplo de Italia, con Basaglia, donde se construyeron viviendas para tal fin.

Es muy importante el trabajo con reuniones multifamiliares, como se está realizando en el Hospital Borda, en el  Servicio Psicoasistencial, cuyo jefe es el  Dr. García Novarini, desde el año 1998, también en el Hospital Moyano, coordinadas por la Lic. Inés Puig y en la APA se realizan todos los martes por la noche.

Estas reuniones existen desde el año 1993 y fueron creadas por el Dr. García Badaraco en el Hospital Braulio Moyano. Los objetivos para su creación fueron: formar recursos sanos y genuinos en los pacientes, preservar la salud potencial, no rotular por diagnóstico, y revivenciar episodios traumáticos, ofreciéndose el grupo como contexto y soporte para la escucha de cada sufrimiento en particular.

Se tiene como fin, también, que cada uno de los participantes se lleve una enseñanza y aprendizaje del discurso que circula en el grupo, que pueda sacar sus propias conclusiones, y lo principal, que esto le sirva para aplicar en su vida cotidiana. Se trata de articular lo que les pasa a los pacientes en lo cotidiano, los problemas que surgen en la relación médico paciente, y si hubo un conflicto con un paciente de determinado equipo, y en esa reunión se encuentra la psicóloga de ese Servicio, es ella la que luego lleva la inquietud a su equipo, y así se ve cómo se podría llegar a resolver ese conflicto.

Estas reuniones multifamiliares están coordinadas por psicólogos, psiquiatras o sociólogos, se habla de lo que va surgiendo, por ejemplo problemas cotidianos de los pacientes con su familia o con los que lo rodean, problemas de convivencia, etc. Es muy bueno que el grupo sea abierto a la comunidad y esté compuesto por familiares de pacientes internados, amigos, médicos, enfermeros, psicólogos y psiquiatras.

En ese contexto el coordinador actúa como moderador, no dejando que uno solo monopolice el discurso, ni que los temas se ramifiquen, de tal manera que se pierda el hilo conductor o el tema que se está tratando.

Por ejemplo, cierta vez en un grupo, una señora preguntó cómo puede tratar a su hijo psicótico que se torna muy agresivo con ella. Todos los miembros allí presentes dieron su opinión.

En esa misma reunión, otra señora dijo que “tomando distancia de su problema”, ella pudo cambiar el punto de vista y mirar al mismo desde otro ángulo, ayudándole esto, para la solución de su conflicto.

El grupo funciona como una “mente ampliada”, que ayuda a cada uno a ver las cosas desde distintos puntos de vista. En el mismo, no se clasifica ni se rotula a un paciente con un determinado diagnóstico, sino de lo que se trata,  es de reconstruir la historia de cada paciente en particular, restituyéndole su identidad y su lugar de sujeto. Se piensa a la enfermedad junto con los pacientes.

Un recorrido por estas reuniones me hizo reflexionar acerca de la efectividad de las mismas para las personas que concurren asiduamente. Ya que lo vivencial, lo afectivo, la relaciones conflictivas que podemos llegar a establecer con nuestros padres, todas esas situaciones por las que transitamos, nos acercan y nos igualan como seres humanos, más allá de portar o no una determinada enfermedad.

También, este pasaje por varias reuniones multifamiliares,  me permitió cuestionarme qué lugar ocupa, o dónde se posicionan las instituciones y la familia, desde el punto de vista de los pacientes. Porque no es lo mismo hablar desde la teoría, que estar enfrente de un paciente, escuchándolo. 

Por eso, como lo mencioné anteriormente, se hace imprescindible el replanteo constante del trabajo mismo, en las instituciones que trabajan con este tipo de pacientes, para no caer en fracturas institucionales.

Y como terapeutas, respetar los tres pilares que mencionaba Freud: el propio análisis, la supervisión y la conceptualización teórica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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