“Cómo se desarrolla la primera entrevista con padres que traen un niño a consulta” .www.psicologoescolar.com
Viviendo el
embarazo como una etapa feliz
Guía práctica para
la pareja
Estar embarazada es
una situación nueva y diferente, implica un cambio en la vida de la mujer y de
la pareja. Este cambio se da en varias áreas: cuerpo, afectos, familia.
Por Eleonora Lotersztein
Durante el embarazo
se produce una reactivación de los aspectos infantiles, y del vínculo con la
propia madre. Eso explica porqué la mujer embarazada quiere ser atendida, y ser
el centro y privilegio del placer. Sabemos que en esta etapa, todo está
autorizado.
La información que se posee en el embarazo es buena y útil, siempre que se pueda elaborar y metabolizar a través de la historia personal de cada miembro de la pareja. Por eso, sería apropiado charlar con un terapeuta acerca de esta información, para aspirar a lo óptimo, y también para poder elaborar todos los miedos básicos, fantasías y ansiedades que giran en torno de esta etapa.
Los tres miedos básicos y universales que poseen las embarazadas son:
1.Miedo a la malformación del bebé.
2.Al dolor en el momento del parto.
3.A la muerte en el momento del parto.
Es bueno saber, que estos miedos forman parte del proceso de la gestación.
También sería interesante y enriquecedor, si la pareja lo requiere, optar por algún dispositivo terapéutico, que puede ser individual (donde concurra sólo la mujer embarazada), de pareja o grupal. Y debe estar coordinado por un terapeuta idóneo.
El hecho de realizar la consulta en pareja, ayuda a prepararse para la maternidad-paternidad, a tener mayor conciencia de las vicisitudes de este período, tan importante en la vida del vínculo. También sirve para elaborar los conflictos que devienen de las diferencias y malos entendidos que puede haber entre el hombre y la mujer.
La función masculina, debe ser pensada también, y por supuesto, tenida en cuenta: en el rol de acompañante, como sostén emocional, tranquilizando a la mujer, y, eventualmente, recordando las indicaciones de los especialistas en los momentos de duda.
El dispositivo grupal es bueno para que se cuenten todo lo que les pasa, y así, se produce un aprendizaje en conjunto, fruto de la solidaridad, que permite una elaboración adecuada de todo lo que les vaya sucediendo.
Por último, me parece de suma importancia rescatar el curso de pre- parto, que deben realizar todas las embarazadas primerizas a partir del séptimo mes de gestación. En este curso hay charlas con obstetras, pediatras y neonatólogos. También puede haber una charla con un psicólogo/a.
Mi experiencia como psicóloga en la Maternidad Sarda fue muy rica, y, de todas las situaciones de aprendizaje que viví, una me resultó la más conmovedora, y fue la del curso de pre- parto. En la cuarta reunión la psicóloga se presentaba ante todas las parejas, les preguntaba su nombre, si era el primer embarazo, qué nombre le pondrían al bebé y qué fantasías, ansiedades o miedos poseían. Pero lo más importante, es que los hacía representar dramatizando, en subgrupos, lo que ellos se imaginaban del momento del parto.
La verdad es que salieron cosas muy interesantes para seguir trabajando con cada uno, ya que el momento del parto, dispara fantasías, miedos y ansiedades características. Por eso es importante la elección de un obstetra de confianza
que pueda explicarle a la embarazada, todo lo que le va a ir pasando mes a mes, y, que le despeje las dudas de lo que sí es normal que suceda, y lo que no, para que la paciente se vaya tranquila, y con conocimientos, de cuáles pueden ser también las señales de alarma ante que preocuparse.
Por eso el lema debería ser : “Parto sin temor y, con conocimientos, parto sin dolor”.
Me parece de suma importancia, tomar estas representaciones, de cómo cada uno se imagina el momento del parto, como motivadoras, para seguir trabajando y elaborando terapéuticamente, con la pareja, en forma individual o grupalmente. Y, por supuesto, el psicólogo/a deberá trabajar en forma interdisciplinaria, en equipo con los médicos, que sigan cada caso en particular.
Pero también pienso, que el curso de pre- parto debería darse, desde antes del séptimo mes, para abordar más tempranamente todas las dudas, miedos y ansiedades que puedan surgir, y que de hecho surgen, a partir del momento de la gestación. Y, de esta manera, conociendo más, y haciendo concientes todos los aspectos reprimidos, podemos metabolizar mejor las ansiedades, fantasías y temores que despierta esta etapa tan trascendente, que debería ser vivida como la más feliz.
La información que se posee en el embarazo es buena y útil, siempre que se pueda elaborar y metabolizar a través de la historia personal de cada miembro de la pareja. Por eso, sería apropiado charlar con un terapeuta acerca de esta información, para aspirar a lo óptimo, y también para poder elaborar todos los miedos básicos, fantasías y ansiedades que giran en torno de esta etapa.
Los tres miedos básicos y universales que poseen las embarazadas son:
1.Miedo a la malformación del bebé.
2.Al dolor en el momento del parto.
3.A la muerte en el momento del parto.
Es bueno saber, que estos miedos forman parte del proceso de la gestación.
También sería interesante y enriquecedor, si la pareja lo requiere, optar por algún dispositivo terapéutico, que puede ser individual (donde concurra sólo la mujer embarazada), de pareja o grupal. Y debe estar coordinado por un terapeuta idóneo.
El hecho de realizar la consulta en pareja, ayuda a prepararse para la maternidad-paternidad, a tener mayor conciencia de las vicisitudes de este período, tan importante en la vida del vínculo. También sirve para elaborar los conflictos que devienen de las diferencias y malos entendidos que puede haber entre el hombre y la mujer.
La función masculina, debe ser pensada también, y por supuesto, tenida en cuenta: en el rol de acompañante, como sostén emocional, tranquilizando a la mujer, y, eventualmente, recordando las indicaciones de los especialistas en los momentos de duda.
El dispositivo grupal es bueno para que se cuenten todo lo que les pasa, y así, se produce un aprendizaje en conjunto, fruto de la solidaridad, que permite una elaboración adecuada de todo lo que les vaya sucediendo.
Por último, me parece de suma importancia rescatar el curso de pre- parto, que deben realizar todas las embarazadas primerizas a partir del séptimo mes de gestación. En este curso hay charlas con obstetras, pediatras y neonatólogos. También puede haber una charla con un psicólogo/a.
Mi experiencia como psicóloga en la Maternidad Sarda fue muy rica, y, de todas las situaciones de aprendizaje que viví, una me resultó la más conmovedora, y fue la del curso de pre- parto. En la cuarta reunión la psicóloga se presentaba ante todas las parejas, les preguntaba su nombre, si era el primer embarazo, qué nombre le pondrían al bebé y qué fantasías, ansiedades o miedos poseían. Pero lo más importante, es que los hacía representar dramatizando, en subgrupos, lo que ellos se imaginaban del momento del parto.
La verdad es que salieron cosas muy interesantes para seguir trabajando con cada uno, ya que el momento del parto, dispara fantasías, miedos y ansiedades características. Por eso es importante la elección de un obstetra de confianza
que pueda explicarle a la embarazada, todo lo que le va a ir pasando mes a mes, y, que le despeje las dudas de lo que sí es normal que suceda, y lo que no, para que la paciente se vaya tranquila, y con conocimientos, de cuáles pueden ser también las señales de alarma ante que preocuparse.
Por eso el lema debería ser : “Parto sin temor y, con conocimientos, parto sin dolor”.
Me parece de suma importancia, tomar estas representaciones, de cómo cada uno se imagina el momento del parto, como motivadoras, para seguir trabajando y elaborando terapéuticamente, con la pareja, en forma individual o grupalmente. Y, por supuesto, el psicólogo/a deberá trabajar en forma interdisciplinaria, en equipo con los médicos, que sigan cada caso en particular.
Pero también pienso, que el curso de pre- parto debería darse, desde antes del séptimo mes, para abordar más tempranamente todas las dudas, miedos y ansiedades que puedan surgir, y que de hecho surgen, a partir del momento de la gestación. Y, de esta manera, conociendo más, y haciendo concientes todos los aspectos reprimidos, podemos metabolizar mejor las ansiedades, fantasías y temores que despierta esta etapa tan trascendente, que debería ser vivida como la más feliz.
Publicado en “El psitio”
(www.elpsitio.com.ar)
El 12 de Noviembre de 2006
“El
papel que juega el estrés en las parejas con problemas de fertilidad”
(Artículo
publicado en diario: “El semejante”- Julio 2006)
“Una experiencia al estilo Labordiano”
(Artículo publicado en la revista “Topía”- Abril 2005)
Nuevos enfoques en el abordaje de la enfermedad
mental.
Una experiencia al estilo francés
Introducción
Me decidí a presentar este trabajo
para el premio “Dr.Marcos Bernard”, un tiempo después <a href="http://www.psico.org" title="psicologos"> <img src="http://www.psico.org/sello_calidad.png" width="162" height="97" border="0" usemap="#MapPsico"> </a> <map name="MapPsico"> <area shape="rect" coords="2,2,158,18" href="http://www.psico.org" title="psicologos" alt="psicologos"> <area shape="rect" coords="4,18,156,91" href="http://www.psico.org/centro-3665" alt="Bienestar psicofísico y emocional" title="Bienestar psicofísico y emocional" > </map> <a href="http://www.psico.org" title="psicologos"> <img src="http://www.psico.org/sello_calidad.png" width="162" height="97" border="0" usemap="#MapPsico"> </a> <map name="MapPsico"> <area shape="rect" coords="2,2,158,18" href="http://www.psico.org" title="psicologos" alt="psicologos"> <area shape="rect" coords="4,18,156,91" href="http://www.psico.org/centro-3665" alt="Bienestar psicofísico y emocional" title="Bienestar psicofísico y emocional" > </map>de haber sido partícipe
de una experiencia enriquecedora que me hizo crecer, tanto como persona, como
profesionalmente.
Se trata de un
viaje a Francia como pasante de una clínica psiquiátrica, por la que fui
seleccionada gracias a una revista psicoanalítica, que me dio la posibilidad de
conocer un nuevo mundo.
A través de esta
nueva apertura hacia otros caminos, otros
recorridos y otras vivencias, se
me abrió un panorama inmenso y mi mente comenzó a funcionar de otra
manera, a pensar diferente.
La experiencia que
yo viví con los pacientes psicóticos en un castillo en el medio del campo, dejó
en mí abierto un canal a la sensibilidad y me permitió conectarme con todas las
vivencias de una manera más aguda y profunda.
Yo ya no soy la
misma luego de haber transitado ese sendero lleno de nuevos aprendizajes,
vivencias y experiencias compartidas, que me devolvieron una nueva imagen de
mí.
El encuentro con
esos pacientes, las diferencias de cultura y de lenguaje, dejaron en mí una impronta imborrable.
Desarrollo
Cabe destacar que
yo conviví en el mismo castillo donde se hospedaban y eran tratados los
pacientes (llamados pensionados), con otros pasantes como yo, de otros
países, la mayoría franco parlantes.
Teniendo en cuenta que para mí el idioma no representaba una barrera o
dificultad, igualmente a todos los que realizábamos la pasantía, en los
primeros momentos nos costó adaptarnos a los nuevos ritmos y tiempos que
demandaba ese tipo de trabajo.
En la primera
reunión de pasantes nos dieron un texto cuyo título en francés era “Repères”
(REFERENCIAS), donde nos explicaban las coordenadas del lugar y todo lo
referente a normas y horarios a respetar. Y no es azaroso dicho título, porque
a mí me aconteció que por momentos me encontraba sin referencias, como habiendo
perdido la dimensión de mi propio ser y las coordenadas temporo-espaciales que
me sostenían. Como si estuviera embebiéndome de la “locura” del lugar.
En cuanto al tipo
de trabajo, este mismo está situado bajo los principios de la Psicoterapia
Institucional, y es por sobre todas las cosas lo que yo llamaría “comunitario”,
es decir, todas las decisiones eran tomadas en conjunto, reflexionando,
teniendo reuniones donde cada uno (pacientes y trabajadores), opinaba lo que le
parecía y nunca uno solo decidía, no había ni jerarquías ni burocracias, y eso
era bastante respetado.
Y aquí nos
podríamos preguntar: ¿Qué es la Psicoterapia
institucional? Y dirá Oury, (el fundador de esta Clínica llamada: “La
Borde”): «Es la psiquiatría. Es un simple accidente haberla llamado
Psicoterapia institucional. Se trata de algo que se practicaba desde siempre en
algunos ámbitos ». Y agrega: « No hay psiquiatría sin psicoanálisis
ni psicoanálisis sin psiquiatría. Allí no hay contradicción, pero eso no quiere
decir que se trate de una mezcla » (1).
Otra definición
podría ser: “la psicoterapia institucional es el conjunto de métodos destinados
a resistir a todo fenómeno concentracionario” (2). En esta definición se ve
reflejada la influencia de la experiencia de los campos de concentración,
vivida por muchos enfermeros que habían sido prisioneros: al regresar a su
lugar de trabajo, constatan con horror que este les recuerda la experiencia que
acaban de vivir.
“Es en este cruce
entre psicoanálisis y psiquiatría, sin prescindir de uno ni otra, en el campo
que les resulta a ambos extraño y extranjero, aquello que queda por fuera del
espacio tiempo recortado de la consulta, es decir, la vida cotidiana (con todas sus dificultades de planificación,
organización, puesta en práctica y comunicación con los otros) que aparece lo
que fue denominado Psicoterapia institucional. Está basada en los principios
del psicoanálisis, adaptados al tratamiento de lo colectivo, cambiando los
dispositivos y estrategias pero no la ética que lo sustenta ni los fundamentos
de la teoría.” (3)
Por ejemplo, si de
vida cotidiana se trata, un día decidí realizar el turno de las 17hs. hasta las
23 hs. en la enfermería del castillo y leí en una cartelera un anuncio que
informaba a todos que se iban a pintar las paredes de ese lugar, entonces cada
uno debía anotar el color de pintura que más le gustaba y luego se decidía
entre todos. Eso me llamó mucho la atención porque, como esa, todas las
decisiones eran debatidas previamente y consensuadas.
(1)
OURY, J. “Il donc”, pág. 16
(2) OURY, Jean « La psychothérapie
institutionnelle de Saint Alban à la Borde », extractos de una conferencia
dada en Poitiers el 15 de marzo de 1970, P. 13.
(3) VOLCO,
Luciana « Breve historia de la Psicoterapia Institucional »
Yo me preguntaba
porqué determinaciones que para mí eran nimias, como por ejemplo arreglar o no
una fotocopiadora, eran tomadas en conjunto luego de haberlas hablado varias
veces a lo largo de diferentes reuniones.
Me explicaron que
las distintas reuniones que se realizaban semanalmente permitían la circulación
de un mismo tema, y, como asistían diferentes personas a cada reunión, y unas
hablaban y otras no porque no se animaban, era muy bueno escuchar, comprender,
y darles el lugar a todos a que opinen, porque, de esa manera se avanza en el
razonamiento y se pone en cuestión la posición que cada uno toma. Es por eso
que las decisiones se toman discutiendo, no arbitrariamente, ni en medio de un
conflicto.
Daumezon explicita
el “cambio de foco” que produce la psicoterapia institucional y que consiste en que ya no se trata de
buscar los signos de alienación sino de estudiar de manera dinámica, en el
transcurrir de conductas que tienen en sí mismas un dinamismo terapéutico, el
comportamiento de los sujetos confiados a nuestros cuidados. En otras palabras,
el acento no está puesto en la
patología, sino en el potencial de autonomía y creación de cada sujeto.
Con respecto al tema de la circulación
era muy importante que la gente que trabajaba allí, los llamados “monitores”,
fueran rotando de puestos y roles, nadie era nominado como el enfermero, el
psicólogo o el asistente social, sino que todos hacían todo sin rótulos. Cada
miembro del personal de “La Borde”, desde el médico al cocinero, está preparado
para acoger la palabra del paciente, lo cual no impide la toma a cargo
individual, singular, realizada por una persona fija, tanto a nivel del
tratamiento farmacológico como de la psicoterapia.
Y gracias a eso y a
la libre circulación de los pacientes y de la palabra, por los distintos
lugares que ofrecía esta clínica se creaban “constelaciones transferenciales
múltiples” que permitían a un mismo paciente conectarse por ejemplo en un
taller con unas personas, y en una reunión con otras. Cabe destacar que esto
es de suma importancia teniendo en
cuenta que en la psicosis las transferencias son múltiples y están disociadas,
y, partiendo del principio de que el tratamiento con la psicosis llevado a cabo
por una persona sola que asumiría la totalidad de la transferencia no sería
posible. Es por eso que el trabajo con “constelaciones transferenciales”, se
hace tan necesario y eficaz.
En esta clínica
psiquiátrica tan particular funcionaba un Club que tenía por objetivo financiar
las actividades de los diversos talleres que funcionaban ahí. Al principio, era
un tanto complicado entender el modus operandi de este club, pero a medida que
el tiempo pasaba y que yo iba escuchando y formando parte de las distintas
reuniones, comencé a comprender de qué se trataba ese trabajo tan interesante
que realizaba el Club.
“Un Club terapéutico es una
Asociación 1901, equivalente de lo que en Argentina conocemos como Asociación
Civil sin fines de lucro. Es un órgano paritario, en el cual cada miembro es
igualmente responsable de sus tareas, independientemente de su rol y su
estatuto dentro de la institución. El Club tiene a su cargo algunas tareas, por ejemplo, limpieza, organización de
talleres, etc., por las cuales percibe un monto mensual de la clínica. Con ese
dinero el Club solventa el material de los talleres y los gastos de las
salidas, actividades especiales y viajes
terapéuticos que organiza. Desde el
punto de vista teórico, el Club es un “operador colectivo” que permite la
introducción de una terceridad, de un tercero regulador, en la relación
forzosamente dual del individuo
(paciente o miembro del personal) con la institución.” (4)
Cuando regresé me pregunté: ¿Se curan los pacientes allí?, ¿qué
es lo que cura? Y me costó encontrar una respuesta si lo pensaba en términos de
curación. Finalmente llegué a la conclusión de que el trabajo institucional
y comunitario en sí es lo que ayuda a encontrar un camino diferente a la
psicosis. No es una sola cosa lo que permite o no encontrar la salida al
sufrimiento que implica la enfermedad mental, sino que es todo el trabajo en
conjunto (los talleres, el club, las salidas terapéuticas, la medicación) lo
que contribuye a llevar una calidad de vida más digna y placentera.
Y también quisiera
comentar en este trabajo una de las tantas vivencias, la más significativas de
todas las que experimenté allí. En una de las
salidas terapéuticas fuimos a un mercado donde vendían comida, ropa y
accesorios en general, una paciente a la cual le gustaba mucho disfrazarse,
(cada día se vestía con ropa diferente que ella misma fabricaba), se le ocurrió
comprarse una soga. Por supuesto mi
asombro fue muy grande al verla, porque como se imaginarán, lo primero que se
me cruzó por la cabeza fue la posibilidad de un suicidio.
Cuando hablé con la
monitora encargada de ese taller, a ella ni se le había ocurrido esa
posibilidad. Entonces, eso me permitió reflexionar acerca de las diferencias de
enfoque y maneras de pensar al enfermo mental que esta modalidad de trabajo
“institucional” aporta, otorgándoles a los pacientes la apertura y libertad que
se merecen.
(4) VOLCO,
L « Breve historia de la Psicoterapia Institucional »
Cabe destacar
que los criterios de admisión de esta
Clínica son de no aceptar pacientes de alto riesgo, (con ideas
suicidas, violentos) debido a las características de apertura espacial total de
la clínica, pero se hacen excepciones, sobre todo si se trata de pacientes que
ya estuvieron internados allí.
La mayoría de los pacientes son psicóticos,
aunque las puertas están abiertas a todo tipo de pacientes que no estén en
crisis y que puedan dar su consentimiento para la internación.
Al ingresar, se le
entrega al paciente una carta que informa acerca del funcionamiento de la
clínica y expresa de este modo sus principios:
“La Clínica de la
Borde trabaja bajo los principios de la Psicoterapia institucional. Las grandes
líneas del funcionamiento son las que este movimiento pone en práctica.”
(...) Cada ser
humano es a la vez único, singular, pero a la vez un ser social, y sobre todo
si esta desocializado. Ambas dimensiones deben ser tenidas en cuenta durante el
tratamiento.
De allí la
importancia del Club, de sus talleres, que son también lugares de encuentro...
encuentro con un material, una técnica, con otras personas.
Se torna necesario que
en los talleres, los monitores que los coordinen, dejen de lado su competencia
profesional, como dirían los franceses, su “savoir faire” (saber hacer),
debiendo correrse del rol de ser “profesores” que enseñan a sus alumnos para
que estos aprendan a hacer las cosas bien. Uno, como monitor tiene que poder
ceder y no caer en esos lugares conocidos, en los que casi siempre terminamos
permaneciendo, y dejarse portar por el deseo, las ganas de estar con el otro,
sin tratar de sobresalir, sino dándole
un espacio a que el otro también pueda desear algo.
En su libro «Il
donc »,Oury hace una distinción entre el estatuto institucional (médico,
cocinero, paciente, monitor, etc.) de la función (terapéutica, creadora,
reguladora, etc.) y del rol momentáneamente encarnado (coordinación, animación,
atención clínica, organización, etc.). Esta diferenciación va dirigida a
deshacer las amalgamas tentadoras y alienantes, como por ejemplo el creer que
el estatuto de médico o psicólogo da por supuesto encarnar una función
terapéutica. Sobre todo, no tomarse por su estatuto: no “se es” medico sino que
se puede operar desde funciones posibilitadas tanto por este estatuto como por
otros.
En la clínica “La Borde” se trabaja con un
abordaje que incluye tratamiento farmacológico y psicoterapia (individual y de
orientación psicoanalítica). Pero aquello que le da una impronta particular es
lo referente a la organización de la vida cotidiana y el trabajo del personal.
El tratamiento farmacológico y la psicoterapia no difieren demasiado de lo que
conocemos, pero cabe destacar que las relaciones terapéuticas no son impuestas
o designadas de antemano sino que se intenta que paciente y terapeuta se elijan
mutuamente a partir de una transferencia generada en el contacto cotidiano.
La vida cotidiana
se organiza en un clima de flexibilidad hacia todos los miembros del conjunto
(es decir, pacientes -nombrados generalmente como pensionistas-, monitores de
profesiones diversas -psicólogos, trabajadores sociales, terapistas
ocupacionales, enfermeros-, médicos y pasantes). La circulación por los
diversos espacios es libre para los pacientes y rotativa para los monitores.
Esta libertad respecto de la organización del propio trabajo (relativa a la
organización de horarios, al sector y al tipo de trabajo) propicia el deseo de trabajar. Cada monitor
anota su empleo del tiempo en una grilla y luego un equipo también rotativo se
ocupa de que todas las tareas sean cubiertas. Estas consisten en: permanencia
en las enfermerías de los sectores (en módulos horarios), coordinación de
talleres, limpieza y cocina, atención del bar y el kiosco, lavandería, salidas
diversas (programadas o urgentes), traslado de y hacia el pueblo, preparación
de la “hoja del día” (suerte de agenda diaria en la que se consignan las
actividades fijas y las extraordinarias día a día); etc.
Este modo de trabajar se liga a un compartir la
vida cotidiana, los espacios y tareas comunes, adquiriendo así otro sentido. Es
dejarse permanecer, y esto se podría confundir con no hacer nada; pero de lo
que se trata es de dejar trabajar al
otro, sea quien sea; a veces simplemente garantizar una presencia, un interés,
o ceder un lugar. Es a veces renunciar a que las cosas se hagan bien, se hagan
«profesionalmente », o a tiempo. A veces es trabajar con el otro o por el
otro.
Es un trabajo que
va en contra de la tendencia actual a la especialización y la compartimentalización
cada vez más exhaustiva de las tareas y de las personas, amparadas en el
argumento de un hacer «profesional», que les sirve como “refugio” en muchas
oportunidades. Pero sabemos que el deseo de trabajar y el deseo
de hacerlo con determinados sujetos y no con otros no puede ser protocolizado
sin desconocer lo esencial de la transferencia y del trabajo con la psicosis, y
que el aferrarse a la profesión o al estatuto institucional, no es más
que una resistencia.
Es importante
aclarar el cambio de mentalidad en cuanto a la apertura que uno debe realizar
internamente como profesional, para adaptarse a las demandas del lugar.
Por eso elegí presentar este trabajo
sobre el eje convocante: deseo- poder-subjetividad, porque aquí de lo que se
trata es justamente, del entrecruzamiento entre esas tres coordenadas. Si
hablamos de poder las instituciones psiquiátricas lo ejercen.
Esto me remite a la experiencia de
desmanicomialización que se realiza en
la Provincia de Río Negro, desde el cierre del manicomio, en octubre de 1988,
es allí donde se dio un proceso de transformación del Sistema de Salud Mental
vigente hasta ese momento: asilar y manicomial. El cierre del manicomio y la
sanción de la Ley 2440 de Promoción Sanitaria y Social de la Personas que padecen
Sufrimiento Mental en septiembre de 1991, marcaron dos hitos fundamentales en
esta transformación.
Los principios del Proceso de
desmanicomialización son:
1. Rescatar los recursos de salud
presentes en la personas
2. La noción de crisis
3. Socializar los conocimientos
4. Derechos y necesidades de las
personas
Describiré brevemente cada item, en
cuanto al primero se tiene en cuenta que “todas
las personas hacen salud mental todos los días”, el fenómeno cotidiano de
ayuda al prójimo, ya sea amigo familiar o vecino, no depende de una
habilitación técnica o profesional. “Se basa en posibilidades propias de la
personas que conviven en una comunidad...” (5)
Es función de los
técnicos, en lugar de apropiarse de la identidad de la persona a través de
técnicas de sometimiento abiertas o encubiertas, desde la dimensión biológica o
psicológica, como por ejemplo el electroshock o el chaleco químico, tratar de
apoyar al individuo para que retome su circulación social habitual, “único
lugar donde se producen los verdaderos fenómenos de enfermar o curar” (6)
Desde esta
perspectiva no es el profesional o técnico el que cura, sino el que contribuye
a devolver al que quedó fuera, marginado de sus pares, a recuperar sus
posibilidades de vivir con ellos aun desde la diferencia.
El vínculo
terapéutico es todo aquello que permite en el mejor tiempo posible,
potencializar las habilidades del individuo para que pueda construirse en
sociedad, pudiendo respetar las modalidades propias de cada cultura como factor
de identidad.
El trabajo es
estimulado por su valor creativo y social, que da pertenencia a la persona. Lo
creativo entendido por la relación que guarda la persona con el producto de su
trabajo
En Río Negro pueden
incorporarse a los equipos de Salud Mental todos los que se interesan por la
temática, estando dispuestos para la labor y que puedan demostrar compromiso
con la desmanicomialización; el afecto y
la solidaridad son aspectos esenciales de la persona dispuesta a
trabajar en Salud Mental.
(5) “El proceso de
desmanicomialización en Río Negro, por Hugo Cohen
(6) Ibidem
Los equipos están
conformados por mucamas, choferes, mapuches, cocineras, agentes sanitarios,
enfermeros, alcohólicos en recuperación, militantes de diversos credos,
trabajadores rurales, amas de casa, estudiantes, etc. La mayoría de ellos
recibe una renta mensual, como un trabajador más de Salud Pública; los menos
trabajan como voluntarios.
Estos equipos no
difieren mucho de los monitores que mencioné antes, que trabajan en la clínica
de La Borde, ya que ellos provienen de diversas ocupaciones.
2) La noción de
crisis se refiere a la falta o modificación brusca de alguno de los aportes
que requerimos para vivir, estos suministros pueden ser: de tipo físico
(comida, ropa, vivienda) , de tipo psicológico o afectivo (tienen que ver con
ese otro ser humano que da sentido a nuestras vidas), o los aportes culturales
que hacen a la pertenencia a un grupo y son la matriz grupal que constituye
nuestra identidad. Todos ellos son igualmente importantes para la subsistencia
de un ser humano.
“Algunos aspectos
operativos de este principio se expresan en: el escenario de nuestra labor
cotidiana, y la idea de estrategia terapéutica” (7)
El escenario es el
espacio físico donde se desempeñan
los trabajadores de Salud Mental,
y es donde el individuo transcurre su vida habitualmente. De esta forma, la
casa, el barrio, la empresa o la oficina es donde acuden los trabajadores para
intervenir, porque entienden que es allí donde se genera la crisis y sólo allí
donde se puede encontrar el sentido de
la misma, y también hallar los recursos de salud que ayuden a su recuperación.
La idea de
estrategia terapéutica es poder evaluar a una persona en crisis para establecer
cuáles son los aportes necesarios para ese momento vital, contribuyendo a la
recuperación del paciente, que también puede venir derivado de la justicia.
Un ejemplo puede
ser la actividad creativa para un anciano, como la conservación de su trabajo,
para un adulto, estas son intervenciones
que podrían actuar como factores tranquilizantes para las personas en
crisis, y prepararlos para una mejor reinserción, por el efecto socializador en
sí.
La preocupación de
los trabajadores, según Hugo Cohen es resolver problemas reales y concretos de
las personas, como por ejemplo conseguirle una chapa para el techo del rancho
de un individuo en crisis, como así también un psicofármaco.
(7) “El proceso de
desmanicomialización en Río Negro” por Hugo Cohen
3) Socializar
los conocimientos significa que debe ser reformulada la función de los
profesionales para así poder rever sus conocimientos adquiridos y a su vez,
modularlos en la práctica nueva y distinta con nuevos objetivos y
protagonistas, desarrollada en otros escenarios.
Para lograr esto es
indispensable que el técnico en sus intervenciones fomente la autonomía, en
lugar de generar vínculos de
dependencia, tan nocivos para los pacientes.
Los cursos que se
dictan incluyen simultáneamente a pacientes en recuperación, mucamas,
cocineros, técnicos y choferes. Poder dar información clara a la familia y al
sufriente cuando la demandan, se transforma en un primer recurso terapéutico.
Se trata de
respetar a cada uno por lo que es, sabe y trae de su propia cultura, para
ayudarlo a desplegar mejor sus habilidades.
Se desarrollaron
“cursos de intervención en crisis y reinserción social apuntando a capacitar en
el manejo de las diversas modalidades de abordaje: contención conductual.,
física y medicamentosa, dirigida a todos los interesados sin diferencia de
formación previa.”(8)
Se comprobó que los
menos formados académicamente, como por ejemplo, una mucama o un policía eran
los que más rápidamente pasaban a al acción y con mejores resultados.
Es entonces como
de a poco “la propia comunidad va
organizándose para afrontar en mejores condiciones a las crisis que se
produzcan en el medio cotidiano de la persona evitando el deterioro que
significa la marginación acercando confianza en lugar de miedo al que sufre,
ofreciéndole mejores condiciones para su recuperación”
4) En lo que
respeta a este punto: derechos y necesidades de las personas, estas
mismas son consideradas como seres sociales que comparten un proyecto que les
permite trascender.
Se critica a las
concepciones biologistas o psicologistas de reducir a la persona a categorías
de campo, o de entenderla desde una abstracción llamada gabinete, consultorio o
laboratorio desconociendo la verdadera complejidad de la vida.
Según lo planteado por Hugo Cohen, el
objetivo central de la labor terapéutica es el de procurar por todos los medio posibles la defensa de
los derechos y necesidades de las personas. Son textuales palabras de él:
“Debemos devolver los derechos civiles a los pacientes , reconstruir a la
persona en sujeto.
Este enfoque nos reubica como profesionales
ante la persona que sufre, modifica necesariamente nuestras prácticas e impone
la construcción de un nuevo saber cambiando el lugar de la cura.
(8) “El proceso de
desmanicomialización en Río Negro” por Hugo Cohen
En lo cotidiano implica la
realización de todo tipo de gestiones que ayuden a la persona con sufrimiento
mental a recuperar su autonomía: vivienda, vestimenta, calzado, alimento,
subsidio o pensión, son signos de los recursos terapéuticos que cualquier
trabajador de Salud Mental debe gestionar ante los organismos correspondientes”
Con respecto a la “ley
2440 de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento
Mental”, fue una herramienta que permitió legalizar lo que ya en la
práctica muchas personas habían legitimado, esto llevó cuatro años de intensa
labor.
El proceso de
demanicomialización apunta a producir transformaciones profundas en las
personas, construyendo una nueva cultura para con el diferente, y para que esto
se pueda llevar a cabo es necesario la intervención de todos los sectores de la
comunidad.
Los trabajadores
de Salud Mental, los de la salud y la comunidad con sus instituciones, deben
ser parte activa del proceso construyendo quehaceres concretos que den lugar a
nuevas alternativas para atender, ayudar y reinsertar al sufriente mental.
Se hace preciso,
también, hacer una transformación de las propias actitudes, valores y
prejuicios.
Según lo relatado
por Hugo Cohen, no hay un sector que sea más importante que otro, sino que las
“tres patas”, arriba mencionadas deben trabajar juntas. Si falta alguna de
ellas la desmanicomialización se traba o retrocede.
En términos
prácticos, es tan importante un policía, un juez, una maestra, un familiar o un
vecino, como un médico clínico, una enfermera o un psiquiatra a la hora de
resolver una crisis.
Hay dos situaciones
donde los trabajadores de salud Mental tienen mayor responsabilidad:
1)
El momento de inicio de la tarea donde el técnico de
Salud Mental debe actuar como disparador, movilizando y ayudando a organizar a
las personas
2)
El de sostener y garantizar espacios que permitan
consolidar esta organización social, hasta que la misma adquiera autonomía.
Según los miembros
de la Comisión de Asuntos Sociales de la Legislatura, fue este el proyecto más
consultado de los últimos cuatro años.
Pero si tenemos que
mencionar alguna de las críticas que recibió este proceso de
desmanicomialización, me remito a artículos de diario y revistas, por ejemplo:
“La Nave” donde la Lic. Analía Portalet se pregunta si se trata de un ideal de
sociedad. Y comenta que mientras los matutinos de Buenos Aires abundaban en
elogios en cuanto al modelo de desmanicomialización en Río Negro, en las
Jornadas Anuales del Centro de Estudios Psicoanalíticos de Neuquén y Río Negro
(1997), alguien esgrimía una posición diferente, me refiero a la autora del
artículo que expondré tal cual me llegó por mail gracias a ella, y que me
parece que no tiene ningún desperdicio, tratándose de alguien que trabaja en el
epicentro mismo de la cuestión, desempeñándose como Asesora Psicológica en Instituciones
y Programas Comunitarios de la Municipalidad de Bariloche.
Esto nos lleva a
preguntarnos por los entrecruzamientos
de la clínica con la política, justamente si de poder estamos hablando..
Paso
a transcribir el artículo:
“
1.
“Lo que hace pregunta: De
acuerdo a lo que proponen estas jornadas, intentamos exponer lo
que hacemos en nuestra práctica cotidiana, práctica que nos depara
nuevas formas de malestar. Es necesario dar cuenta de los avatares, las
preguntas y controversias que surgen al pensar las problemáticas
actuales, comprometiéndonos a hacer de esa práctica algo diferente y no caer, como pasa muchas veces en las
instituciones, en la pasividad y la inoperancia.
En esta oportunidad, me interrogo cómo trabajar en la clínica con niños cuando uno o ambos padres, son pacientes psiquiátricos (graves) del servicio de Salud Mental del Hospital Regional, el cual defiende una modalidad comunitaria de trabajo, que desmiente los riesgos y el grado
de peligrosidad de un acto delirante.
2.
Crónica de una muerte anunciada: Un matutino de la ciudad de
Bariloche, en vísperas de la conmemoración
del día del niño, publicó lo siguiente: «Una demente acuchilló a un policía en la vía pública, que quiso detenerla» Al lado
de esta noticia figura otro titular que
versa así: “Murió una niña de dos
años víctima del castigo de su
padrastro”. Ambos hechos provocaron en la comunidad falta de confianza y descreimiento hacia muchos de los profesionales de la salud mental que creen ciegamente en la ley N° 2440 de promoción sanitaria y social de las personas
que padecen sufrimiento mental.
3. Atropello
a la razón : Me detengo a realizar una lectura del proyecto de ley,
«La desmánicomializacion en la provincia de Río
Negro». Fue aprobado por la Legislatura en 1991 y reglamentado en 1992, momento
de su entrada en vigencia.
En la contratapa, llama la atención del lector
los recortes de los titulares de diarios que corresponden de una u otra manera
con su cuerpo doctrinal y que dicen: Revolución psiquiátrica en Bariloche.
‘El peligro es marginar a los pacientes
mentales. Libertad para los pacientes psicóticos
Atrapados con salida. Otra terapia en vez de manicomio’. Por otra
parte en el estracto de la exposición de
motivos, las palabras alusivas del Dr. Hugo Cohen dicen: ‘Este proyecto de hombres
libres se ha iniciado en Río Negro... Este proyecto
es imprescindible porque llama a todas las
gentes seres humanos, pone a quien sufre al igual de quien goza, equilibra e iguala, recupera y reconoce, produce y crea solidaridad y esperanza..., pretende ser una sociedad más justa, etc.’. Y finaliza: ‘Elegimos los riesgos de la libertad’.
A continuación, la
elaboración de una proclama que intenta esgrimir los siguientes
objetivos a cumplir:
Abordaje sociofamiliar, recomponiendo las
familias llamadas disfuncionales, internación domiciliaria durante la crisis del sufriente
mental. Se trabaja sobre los derechos y
necesidades de las personas procurando
su satisfacción.
4.
La revolución no es una subversión: Se desprende a lo
largo de la lectura del proyecto ideas tales como: Sufriente
mental en contraposición a sujeto dividido, atravesado por el
lenguaje y el pathos correspondiente a ella. Crisis en lugar de patología
mental, pues consideran que cualquiera puede
atravesarla, borrando así las diferencias.
Revolución en oposición a subversión, ya que la
idea misma de revolución es un cambio de un centro por otro.
La subversión provoca un descentramiento que
mina -dice Jorge Aleman- los fundamentos de las identificaciones con los
términos que el amo prefiere. El término ‘revolución’ esta en relación
con la satisfacción de necesidades. Si bien la Ley N° 2440 tiene como
preocupación última devolverles a los sufrientes
mentales
sus derechos y satisfacer sus necesidades, sabemos que cualquier
necesidad está alterada por los artificios que la estructura del lenguaje ha
construido en la emergencia de la subjetividad. Aquí la relación de conocimiento cae, en tanto subvertimos la relación
de los
sujetos con los objetos, produciendo una ruptura con lo necesario.
No es mi pretensión abordar la temática de lo
que cronifica a los pacientes mentales. No la desconozco, ni pongo en duda el
respeto que se les debe como enfermos y como caso.
Pero pensar que restituyéndoles sus derechos,
satisfaciendo sus necesidades y por el sólo
hecho de pisar el suelo de la comunidad se
curen, eso ya es otra cuestión.
Por lo tanto me aventuro a decir que
esta sociedad ideal está apoyada en un discurso libertario que hace
delirar a asistentes y asistidos.
5. Volviendo
a lo que insiste como pregunta, se hace necesario que un equipo, en
este caso hospitalario responsable, prevenga la proximidad del acto cuando este
amenaza, con más razón, si el paciente advierte que esto le puede suceder o que
no se puede controlar.”
J.A.Miller en
su conferencia sobre Salud Mental y orden público dice: “Lo más importante en
la vida con respecto a la salud mental es
andar bien por la calle y aún más, atravesarla,
cruzarla sin ser atropellado”. Y continúa: “el problema central en la práctica
de la salud mental es a quien se puede dejar salir, y, que se puede salir
si se vuelve para tomar la medicación”. Lamentablemente no existen tales
respuestas desde un modelo asistencial comunitario que se define como política
revolucionaria. Para los que
sostienen ese modelo, la peligrosidad es una
forma de marginar a los sufrientes y en lo referente a prevenir el acto
delirante, es tomado como pensamiento alarmista.
Con respecto a las estrategias a seguir por los
posibles riesgos que se pueden llegar a presentar si el niño en cuestión
permanece con sus padres, la respuesta casi siempre es por demás moralista: ‘lo
mejor para el niño es que esté con su madre’. Los que tenemos una escucha
diferente entendemos que esta relación no responde a la naturaleza armoniosa. A
veces entre la madre y el hijo puede existir un infierno.
6.
Algunos acuerdos
Desde el momento
en que estamos en las instituciones dice Eric Laurent en su conferencia sobre
toxicomanía y alcoholismo es que no
somos transeúntes, más bien el anhelo de todos los que intervenimos en ellas,
es poder transformarlas.
Entendemos que las
respuestas a las problemáticas desarrolladas, no deben ser solamente
humanitarias. Para concluir, una cita de Lacan del Seminario III:
“Lejos de ser para
la libertad un insulto, la locura es su más fiel compañera, sigue su movimiento
como una sombra. Y el ser del hombre, no sólo no puede ser comprendido sin la
locura, sino que no sería el ser del hombre sino llevara en él la locura como
el
límite de su
libertad.”
Hasta aquí el
artículo de la licenciada Analía Portalet.
Y si de locura se
trata, me propongo repasar brevemente la historia de la locura en la Argentina.
En el capítulo II
del libro: “Antecedentes históricos de la Psicología Argentina” de Miguel A.
Mafud- Marcelo Schein y Jose L. De Bonis, se hace referencia a Domingo Cabred,
(viejo discípulo de Lucio Meléndez), que
fue el que colocó la piedra fundamental del OPEN DOOR, el 21 de mayo de
1899, con la asistencia del General Roca al acto inaugural.
Cabred implantó los
más avanzados sistemas sanitarios. Viajó por diversos países buscando modelos e
instrumentos, contrató personas para realizar investigaciones, recibiendo los
elogios de Clemenceau, Presidente de Francia. Este último acuñó una frase en
1910 que versa así: “HA QUERIDO EL DESTINO QUE EN UNA CASA DE LOCOS, ENCUENTRE
LA OBRA MAS PERFECTA DE LA RAZON HUMANA”
“Hay que
encontrarle un espacio a los locos”, pareciera exclamar el discurso médico, así
como hay un lugar para los tuberculosos, los alcohólicos, los delincuentes.
Ese lugar para la
locura, será de aquí en más, el Open Door; el lema de Cabred para los alienados
será: LIBERTAD-TRABAJO- BIENESTAR.
El intento incluía
la autofinanciación del Open Door a partir del cultivo de la tierra, trabajo
que sería llevado a cabo por los mismos pacientes.
Era una ética del
utilitarismo: ya que es loco, que al menos sea útil; si logra serlo para sí,
también lo será para la sociedad.
Era como si hubiera
que encontrar un discurso de recambio que permitiera cortar con los lazos de la
cultura española. Argentina se abre a la importación de maestros, de los
‘sabios’ europeos. Cabred quedó atrapado en esta línea histórica, orientando su
mira hacia el ‘sabio alemán’: Cristofredo Jacob. Se pretendía traer a América
los esquemas de la vieja Europa, como si las diferencias no existieran.
La Fundación del Open Door
A fines del siglo XVIII, con Pinel
se incorporan los métodos de suavidad y dulzura para suplantar los crueles métodos
aplicados hasta ese momento. La persuasión suplanta la crueldad; pero los locos
continúan internados en fríos manicomios, que para nada contribuían a su
curación. Sólo en Bélgica, en la ciudad de Gheu trataban a estos pacientes en
un marco de trabajo y libertad.
A mediados del
siglo XIX en Escocia se usaba el método del “No Restrinct” (sin contención),
utilizando la libertad como método terapéutico con supresión de todo método de
coerción mecánica.
Gran cantidad de
celdas y muros de contención fueron derribados y así a los alienados se les
ofreció la “vista del horizonte”, sistema que fue llamado “Open Door” (puertas
abiertas) que luego de ser implementado por Escocia, conoció toda la Vieja
Europa.
El enfermo era
iniciado en el cultivo de la tierra, y de esta manera se fueron creando
pequeñas granjas.
Ya en 1889, D. Cabred, en su primer viaje a Europa,
quedó impresionado por el funcionamiento de la colonia de Al Scherbitz en
Alemania. Era un campo de 300 hs. con pabellones en forma de chalets, sencillos
pero elegantes.
El proyecto para la
creación de una Colonia de Alienados con el sistema de Puertas Abiertas, fue
presentado hacia 1892 ante la Asistencia
Pública de la Capital. Obtuvo del Gobernador Udaondo el ofrecimiento de terrenos
en cualquier lugar que hiciera posible el transporte de los pacientes y sus
visitantes; esta gestión se perdió en una maraña burocrática.
Al regreso de su
segundo viaje en 1896, presentó el proyecto de Ley para la creación de la
Colonia Nacional de Alienados que el Congreso sancionó en octubre de 1897.
Así, en Luján se
colocó la piedra fundamental de este establecimiento, en las inmediaciones de
la estación.
Para el
funcionamiento del Open Door, se utilizó el modelo de Al Scherbitz con el
sistema de la trilogía terapéutica: LIBERTAD- TRABAJO- BIENESTAR FISICO Y
MORAL.
Los primeros 11
enfermos llegaron el 15 de Agosto de 1901. Dos años después, su número llegó a
390 pacientes, todos provenientes del Hospicio de las Mercedes para su
descongestión.
Había una tarea
para cada enfermo: siembra de trigo, ordeñar vacas, hornear el pan, fabricación
de muebles, etc.
Algunos años
después, el profesor Borda, a cargo de la dirección de la Colonia, expresaba en
números la obra realizada: se internaron 6002 enfermos de los cuales 1040 se
curaron, y 1902 mejoraron, haciendo notar que los fugados habían llegado
solamente al número de seis, cifra que expresaba a las claras el éxito de este
régimen.
José Ingenieros
diría, hacia 1919 que “...la Colonia de Luján es hoy, en su género uno de los
más suntuosos establecimientos del mundo. El sistema de puerta abiertas dio
excelentes resultados desde los primeros años”.
Y si revisamos un
poco la historia de la locura en otros países, tomo como ejemplo Italia, donde
surge un movimiento cuya figura más representativa es Franco Basaglia, que
propone la “desinstitucionalización”. Sus principales postulados son: abolir la
estructura manicomial, crear una atención sanitaria descentralizante (centros
de salud mental) y no aplicar bajo ningún concepto el electroshock. Estos
puntos son descriptos en la Ley Nacional Italiana 180, que la acción de este
movimiento pudo hacer emerger del Parlamento.
Sus basamentos son:
romper con la estructura de orden jerárquico y piramidal de juegos de poderes,
a la cual se somete el enfermo mental a la entrada en un manicomio.
Rechaza toda forma
represiva y coercitiva de manejo hacia el “usuario” (palabra utilizada en lugar
de paciente), establece una dialéctica horizontal en el vínculo
paciente-psiquiatra, revaloriza el rol del enfermo psiquiátrico y rechaza la
rotulación por considerarla cosificante, por ende, tiende a la humanización del
rol.(9)
(9) Rodríguez Ceberio, M “¿La
Libertad es Terapéutica?” Revista Perspectivas Sistémicas N°1
Nos hace ver al
manicomio como una institución de violencia y que engendra violencia en el
paciente, (toman puntualmente la agresión o violencia del paciente como
producto institucional). (10)
Se pone de relieve
la importancia del respeto a la condición humana del paciente en sus derechos
civiles y al no existir el manicomio, sólo internaciones de emergencia,
disminuye la cronicidad, y la reinserción social es automática.
El movimiento
desarrolla en la actualidad, la experiencia en la localidad de Trieste, donde
todos los elementos teóricos de esta corriente se llevaron al plano pragmático
con gran éxito y no con buenos resultados en el resto de Italia, por las
amplias reacciones de resistencia social y política en la época de los años
‘70. Esta resistencia se dio porque el movimiento implicó la puesta en crisis
de las reglas de juego vigentes hasta ese momento, que fueron asimiladas
formando el código sociocultural y la dialéctica de marginar a los que no se
adaptan a dicho juego.
Este movimiento, al
contrario de la antipsiquiatría, revaloriza el rol del psiquiatra, pero no está
a favor de los métodos utilizados por la psiquiatría como forma de abordar la
locura.
Basaglia en una
conferencia cuyo tema es: “La institucionalización psiquiátrica de la
violencia” (11) plantea que un manicomio en México es la misma cosa que un
manicomio en Italia. Entonces se pregunta ¿de qué manera pudieron los
psiquiatras hacer un diagnóstico, construir una nosografía por la cual uno se
llama esquizofrénico, otro se llama deprimido y otro se llama agitado?
Y continúa Basaglia
diciendo: “yo, en el momento en que ingresé al manicomio no pude absolutamente
distinguir entre esa gente: vi únicamente personas oprimidas o personas atadas,
personas destruidas, personas que pedían poder salir, irse a su casa, y a las
cuales el médico siempre respondía con la misma expresión, una frase que se da
en todos los idiomas, en todos los países del mundo. En Italia se dice domani,
en México se dice mañana.”
Este mañana no
llega nunca, ese día que el enfermo espera y nunca llegará, como diría el autor
teatral Samuel Beckett: “Esperando a Godot”, tomando a Godot como lo que cada
uno espera, ansía y nunca llega. El tiempo que ya no existe representa la
vivencia del manicomio, su acción fija y permanente, que sólo es útil para su
supervivencia, es decir, el manicomio no responde a las necesidades del enfermo
sino que responde a las de su organización.
(10) Basaglia, F. “La
Instituzione Negata” Ed. N. Politécnico, Einaudi, Italia 1974
(11) Basaglia, F. Y Otros “Razón,
Locura y Sociedad”
Yo estoy totalmente
de acuerdo con lo que plantea Basaglia en el sentido de no poder distinguir a
las personas, cuando uno ingresa a un manicomio, hoy en día al ingresar en el
Borda recuerdo rostros parecidos a los de la Clínica La Borde, con esto quiero
decir que la locura es universal, y los enfermos en cualquier parte del mundo
se muestran de la misma manera, en su forma de caminar y desplazarse, en sus
rostros abatidos, oprimidos, signados por una inexpresividad que los
caracteriza, sin importar las fronteras.
Cuestionamientos posibles
Podríamos
preguntarnos qué lugar ocupa el psicoanálisis como dispositivo analítico para
los pacientes, en la Clínica La Borde, y la respuesta sería que el énfasis no
está puesto allí, sino más bien en todo lo referente a la vida cotidiana, como
lo mencioné anteriormente.
Si bien hay
pacientes que tienen su terapia individual con un psiquiatra o un psicólogo, no
se le da mucha importancia a la historia clínica como tal, como lo escrito
particular de cada paciente, su devenir. Según lo expresado por los monitores
cuando yo indagué acerca de qué pasaba que me era tan difícil acceder a la
historia clínica de un determinado paciente, me contestaron que se le da más
importancia a lo oral que a lo escrito, a las constelaciones transferenciales
que rodean a ese paciente, porque ellos consideran que es más interesante
hablar con el médico tratante o con
las personas que hacen lazo con el
paciente.
O sea, que si uno
quiere hablar sobre la historia de un paciente tiene que pedir una reunión en
equipo, esto implicaría ponerse de acuerdo en un día determinado con todos los
integrantes de la constelación transferencial que lo rodea, para poder hablar
de todo concerniente a ese paciente en particular, y eso según los que trabajan
allí, es un pretexto para tomarse un tiempo para hablar de una persona.
Yo no estoy de
acuerdo con eso, es más, me parece que va en contra de lo que plantea este tipo
de trabajo, donde no existen las burocracias, ya que personalmente me aconteció
que para acceder a una historia clínica tuve que preguntarle primero al monitor
del sector donde se alojaba ese paciente, luego pasar por la secretaría, para
que finalmente sea el médico tratante el que me permitiera verla.
Considero de suma
importancia la historia de cada paciente en particular, el valor de la letra y
lo escrito, y menciono a Lacan en su artículo de “La instancia de la letra en
el inconsciente”, donde él escribe, justamente, si de escritura se trata, cómo
hay que tomar a la letra, y sencillamente, dice: al pie de la letra.
“Designamos como
letra ese soporte material que el discurso concreto toma del lenguaje.”
Y tomo el lenguaje
como marca, huella, pensando que el trabajo con pacientes psicóticos nos marca
como analistas, nos desafía, nos involucra, produce algo en nuestra
subjetividad y nos motoriza en nuestro deseo para abordar a los pacientes, cada
uno en su singularidad.
Como diría el
profesor Abel Langer, “la(s) psicosis uno por uno”, teniendo en cuenta que la
escucha analítica del paciente psicótico debe estar dirigida a la singularidad
de la historia de cada uno. Y según él, debemos redoblar la apuesta en el juego
ya que funcionamos “a pura pérdida”.
Debemos ir al texto
del psicótico donde hay una verdad oculta no inteligible, el delirio encierra una
lógica que no es universal, sino del “uno por uno”. Como cada psicótico tiene
su propia lógica, esto los excluye de la posibilidad del lazo social.
Por eso, es de suma
importancia en la dirección del tratamiento con cada paciente, que el analista
apunte a un sostén, a un acompañar, marcando un lazo a través de la palabra.
El paciente
psicótico nos supone un entendimiento, nos pone como analistas en el lugar de
secretario, testigo de su discurso, llega en el lugar de objeto, ofreciendo su
saber a nosotros.
Debemos ofertarle
un lugar para que este decir pueda sostenerse.
En lo que a sostén
se refiere, nos encontramos con la función fallida del mismo en la historia de
los pacientes psicóticos, y en cuanto a la relación yo-cuerpo, algo no es
vivido como propio, hay una imposibilidad de hablar del cuerpo como propio en
la psicosis. Algo que para nosotros puede resultar tan común, hablar de nuestro
cuerpo, para el paciente psicótico, la vivencia
sería algo así como “yo no soy mi cuerpo”; lo siente como extranjero,
como si estuviera exiliado de él.
Si hablamos del
estadio del espejo, en la psicosis no se realiza la identificación con la
imagen completa en el espejo sostenida por el deseo del otro. El espejo
confirma la fragmentación. Algo de la función narcisística no tuvo lugar en ese cuerpo.
Otra de las grandes
dificultades de la psicosis, es el establecimiento de la consistencia
imaginaria del cuerpo, que se manifiesta como pérdida de la sensación de unidad
y difusión de los límites del cuerpo. Es pensando en esto, que una institución
intente ofrecerse como punto de referencia,
un lugar que permanece, soporte del intento de “inventarse” una
sensación de unidad a través del tiempo.
Retomo a Lacan en el artículo de la instancia de la
letra donde agrega: “Y también el sujeto, si puede parecer siervo del lenguaje,
lo es más aún en el movimiento universal del cual su lugar está ya inscrito en
el momento de su nacimiento, aunque sólo fuese bajo la forma de su nombre
propio.”
Y yo me pregunto
qué habrá pasado con ese lugar ya inscrito en el momento del nacimiento, en el caso de estos pacientes
psicóticos, ¿se puede hablar de inscripción?, ¿o estos sujetos estarán perdidos
en el deseo de los que lo constituyeron como cuerpo? ¿Qué pasará con el nombre
propio en cada caso? Preguntas que me surgen, para abrir a la reflexión
colectiva.
¿Por qué una
inscripción de un nombre es un deseo ligado a inscribir a un sujeto en el orden de la cultura? Porque
un nombre involucra a cualquier sujeto inscripto en una cadena generacional. Y
esta cadena generacional es la que une al sujeto a su historia, a sus
antepasados y a su comunidad cultural. El nombre produce efecto de
subjetivación para una persona, e implica una marca, como corte-muesca en el
sujeto que dará como resultado ese ser separado del cuerpo biológico, para
pasar a ser un cuerpo-sujeto producido por un significante.
La función paterna
es la de dador de un nombre, y a su vez, una función de corte involucrando al
donante como agente de la castración. Esta función de nominar no sólo involucra
al sujeto en una cadena generacional,
sino que al producir un corte (el padre como agente de la castración) lo
encadena al sujeto al orden simbólico.
Diría Lacan: “Para
que la psicosis se desencadene, es necesario que el Nombre-del-Padre, verworfen,
recusado (forclos), es decir, sin haber llegado nunca al lugar del Otro,
sea llamado allí, en oposición simbólica al sujeto.
Es la falta del
Nombre-del-Padre, en ese lugar que, por el agujero que abre en el significado,
inicia la cascada de los retoques del significante de donde procede el desastre
creciente de lo imaginario, hasta que se alcance el nivel en que significante y
significado se estabilizan en la metáfora delirante.”
De lo que se trata
en la psicosis, es de la recusación (Verwerfung, forclusión) del
Nombre-del-Padre, admitiendo que este mismo redobla en el lugar del Otro, el
significante mismo del ternario simbólico en cuanto constituye, la ley del
significante.
Según Freud, “la
pérdida de la realidad sería un fenómeno característico de la psicosis”, diría
este mismo autor, que en la psicosis observamos dos avances, el segundo de los
cuales tiene un carácter de reparación y tiende a compensar la pérdida de la
realidad, pero no a costa de una limitación del yo, como en la neurosis a costa de la relación
con la realidad, sino por otro camino, más independiente: mediante la creación
de una nueva realidad exenta de los motivos de disgusto que la anterior
ofrecía.
En la neurosis se
evita, como huyendo de él, un trozo de realidad que en la psicosis es elaborado
y transformado. En la psicosis, a la fuga inicial, sigue una fase activa de
transformación. O, dicho de otro modo, la neurosis no niega la realidad, se
limita a no querer saber nada de ella. La psicosis la niega e intenta
sustituirla.
Un cuestionamiento
posible al trabajo en la Clínica de La Borde, podría apuntar a los efectos del
ofrecimiento de una realidad en la que todo parece estar servido y hasta
podríamos llegar a decir “resuelto”. Tan es así que, casi ningún paciente se
plantea la posibilidad del alta (no existen presiones ni estatales, ni de la
clínica al respecto). Y uno mismo se cuestiona que así como viven, no van a
querer irse nunca.
Pero: ¿acaso son
«adentro » y «afuera » simples denominaciones geográficas? Si tenemos
en cuenta el concepto freudiano de realidad psíquica y su teoría del
funcionamiento del psiquismo y la dificultad en la constitución del Umwelt en la psicosis, no podemos
conformarnos con una delimitación geográfica y una concepción lineal del
adentro y el afuera. Cada paciente hará un recorrido propio al respecto, y no
se presiona a nadie a «reinsertarse» a cualquier precio. Cabe recordar, sin
embargo, que esta conceptualización puede surgir en una coyuntura en la que el
lugar ofrecido a los pacientes es habitable, acogedor, no una institución
devastada o con funciones de castigo o de “depósito” de personas
marginalizadas. Como se observa en
tantos hospitales del tercer mundo en los que se combinan políticas de
salud nefastas con condiciones
económicas precarias.
Es importante
subrayar que la inexistencia de espacios cerrados, vedados a los pacientes (ni
siquiera los seminarios teóricos) y el hecho de que pacientes y personal
compartan los espacios hacen que éstos estén investidos de un modo diferente.
Se genera así una mayor comodidad que hace que den más ganas de estar, de
trabajar, pero, como contrapartida, se produce una mayor exposición del
personal, debido a que el tiempo y el espacio no están limitados a determinadas
horas o actividades, sino que se va construyendo cotidianamente.
Volviendo a mi
experiencia en la Clínica La Borde, la heterogeneidad puesta en juego a todos
los niveles (composición del personal, patologías y características de los
pacientes, distribución de las tareas) y lo no previsto de antemano resultan en
principio difíciles de soportar, pero son a la vez motor hacia proyectos
impensados, actividades nuevas, cambios en la organización de las tareas.
La retracción
libidinal propia de la psicosis nos conduce a pensar en la necesidad de la
variada oferta de objetos pasibles de ser investidos que propone el
dispositivo. Si pensamos a la psicosis en su vertiente de dificultad en el lazo
social, es decir, del hacer con otros, del estar con otros, de producir objetos
que circulen y sean valorados socialmente, se entiende el porqué de poner tanto
énfasis en la organización de la vida cotidiana, y en los intentos de
conceptualizar este trabajo sobre la cotidianeidad. Es en función de esta
dificultad que se trabaja en la invención, en la construcción de un modo de
estar con los otros, de sostener un encuentro, de producir objetos.
Esto se relaciona
con la cantidad de talleres que se les ofrecen a los pacientes, que a veces se superponen en horarios y días y
esto dificulta la posibilidad de elección.
Si bien se trata de
una institución cuyo marco teórico pretende analizar los conflictos
institucionales, y en la cual ese análisis es materia de estudio y motor del
trabajo, eso no implica que todo conflicto pueda ser analizado y desarticulado.
Algunos se cronifican y persisten, como por ejemplo ciertas dificultades de
comunicación y malestar por las diferencias de estatuto entre monitores y
médicos. Este fenómeno aparece en plena contradicción con la teoría que
sustenta una práctica en ausencia de jerarquías, pero a pesar de tratarse de
una institución que se procura analizar los fenómenos imaginarios que se
producen en su seno, los sujetos que la integran, dada su implicación,
reproducen fenómenos grupales de rivalidad, preferencia, exclusión, encierro,
paranoia, etc. fenómeno que nos recuerda, que todo modelo teórico tiene sus
límites. Y que en lo institucional se proyectan aspectos fragmentados de las
personas.
Ulloa en su artículo: “Análisis psicoanalítico de
las instituciones”, analiza los diferentes movimientos que se dan en una
organización institucional, y sostiene que estos elementos móviles tienen
puntos de contacto donde se articulan
entre sí. Estas son las denominadas articulaciones institucionales, que pueden
ser útiles para un trabajo clínico-institucional, pero cuando son patológicas
constituyen una fractura. Entonces una fractura se puede transformar en una
pantalla utilizada por los integrantes de una institución, para defenderse de
sus ansiedades de naturaleza psicótica, proyectando objetos parciales en el
sentido kleiniano del término.
La existencia de
articulaciones fracturadas en una institución, favorecerá la proyección de
aspectos parciales, obligando a instaurar defensas contra la reintroyección. La
proyección más estas defensas, si bien tienden a controlar estas ansiedades
persecutorias, empobrecen sensiblemente al yo, y la inevitable reintroyección
contribuyen a deteriorar la identidad del sujeto.
E. Jaques
sostiene que las instituciones son usadas inconscientemente por sus integrantes
como defensa contra las ansiedades paranoides y depresivas de naturaleza
psicótica. Esto significa que los individuos ponen sus conflictos internos
en personas reales, externalizando su mundo interno mediante la identificación
proyectiva, y, simultáneamente reincorporan por medio de la identificación
introyectiva los elementos dramáticos que se están desarrollando a su
alrededor.
Se hace
imprescindible el replanteo constante del trabajo mismo, para no caer en estas
fracturas institucionales, que, si bien son inevitables a veces, sería bueno
sacarlas a la luz, ponerlas en palabras, para poder de alguna manera,
desarticularlas y elaborarlas. Como en todo se producen faltas, este trabajo de
reflexión sobre el trabajo mismo, sobre las trampas institucionales, tampoco
cura ni inmuniza: debe ser rehecho cotidianamente. El encierro, el
anquilosamiento, la repetición y los fenómenos grupales imaginarios deben ser
sometidos a una reflexión continua.
Psiquiatría,
psicoanálisis y Psicoterapia institucional conviven en La Borde del mismo modo
que conviven los heterogéneos miembros de esa particular comunidad. Un pasaje
por allí permite concebir como posible una convivencia que no es desinterés,
mezcla o evidencia de una falta de rigor teórico, sino un verdadero esfuerzo
teórico y cotidiano de enfrentarse con algunos de los mayores enigmas de
nuestra historia: lo colectivo, la alienación, la locura, en fin, el deseo- poder y subjetividad.
PROPUESTAS POSIBLES A MODO DE CONCLUSION
Tomando como
ejemplo las dos propuestas: la Psicoterapia Institucional aplicada como
metodología de trabajo en la Clínica francesa “La Borde”, y la
desmanicomialización aplicada en la provincia de Río Negro, yo tomaría como
modelo un punto intermedio entre las dos, rescatando los aspectos más
relevantes que cada una plantea para el trabajo con pacientes crónicos, tomando
a la psicosis como un modelo para este tipo de propuesta.
Por ejemplo, en
cuanto a las personas que han pasado por una crisis psicótica, poder rescatar
la vida cotidiana y social de las mismas, poniendo el acento, no en la
patología sino en el potencial de autonomía y creación de cada sujeto. Para eso
es imprescindible no encerrar ni marginar a la persona enferma, sino ayudarla
para que pueda retornar a su circulación social habitual, único lugar donde se
producen los verdaderos fenómenos de enfermar o curar.
Y, como propuesta
yo diría que un club terapéutico, y ciertos principios básicos de la
Psicoterapia Institucional se pueden instaurar en cualquier institución,
siempre y cuando exista la decisión política de hacerlo. Parecería complicado,
pero considero que no lo es tanto, si son un equipo multidisciplinario que
pueda trabajar en conjunto los que lo propongan, y se comprometan a llevarlo a cabo.
Me refiero a un
equipo multidisciplinario, compuesto por médicos, psiquiatras, psicólogos,
asistentes sociales, sociólogos, (que pueden pertenecer a un Hospital General o
de Salud Mental), y que, realizando un seguimiento de cada caso, tanto medicamentoso,
como psicológico, pueda, de alguna manera, prevenir la proximidad del acto
cuando este amenaza, y, con más razón,
si el paciente advierte que esto le puede suceder o que no se puede controlar.
Para esto se hace imprescindible contar también con que la familia o los
vecinos funcionen como “constelaciones transferenciales” que rodean al ser
sufriente, y que sirvan de “soporte y referencia”, a quienes recurrir para
armar la historia de cada paciente en particular.
Aquí tomo como
modelo las “constelaciones transferenciales múltiples” que se producen en la
clínica La Borde, gracias a la libre circulación de los pacientes.
Cabe destacar que
muchas veces no se cuenta con el apoyo
de la familia, que necesita “sacarse de encima” al enfermo mental, depositándolo
en instituciones psiquiátricas.
Pero considero que,
como sociedad, no debemos responder a esta demanda abriendo más instituciones
“manicomiales”, sino, más bien creando nuevos espacios donde rescatar la
creatividad de cada uno, como ser diversos talleres, por ejemplo, de música,
pintura y escultura, taller literario, teatro, etc. Y que sean los mismos
pacientes los que puedan elegir concurrir o no.
De acuerdo a mi
experiencia en la Clínica La Borde, me pareció sumamente interesante un taller
que organizaba en su casa una asistente social que recibía a los pacientes, con
la propuesta de trabajar sobre troncos de árboles, y les enseñaba la técnica de
esculpir la madera, con diferentes elementos que ella poseía. Claro, que ella
vivía en una casa grande con jardín. Considero esto como un ejemplo a tener en
cuenta para otro tipo de taller, donde se pueda disponer de espacios verdes
cedidos por el Gobierno o alguna entidad, en la que se pueda trabajar con
madera, y luego, lo que cada uno vaya creando, se pueda exponer en algún museo,
centro cultural o muestra dedicada a tal fin. Por ejemplo, sé que existe en el
Borda un Centro Cultural donde se encuentran todas las producciones de los
pacientes.
Los talleres a los
que me referí, pueden estar dentro de los Hospitales de día donde el paciente
pueda concurrir en el horario de 9 a 17hs. todos los días, y, si no tiene a
donde ir a dormir, porque no contamos con su familia, ni con una vivienda digna
para él, se pueden crear viviendas comunitarias o casas de medio camino, como
es el ejemplo de Italia, con Basaglia, donde se construyeron viviendas para tal
fin.
Es muy importante
el trabajo con reuniones multifamiliares, como se está realizando en el
Hospital Borda, en el Servicio
Psicoasistencial, cuyo jefe es el Dr. García
Novarini, desde el año 1998, también en el Hospital Moyano, coordinadas por la
Lic. Inés Puig y en la APA se realizan todos los martes por la noche.
Estas reuniones
existen desde el año 1993 y fueron creadas por el Dr. García Badaraco en el
Hospital Braulio Moyano. Los objetivos para su creación fueron: formar recursos
sanos y genuinos en los pacientes, preservar la salud potencial, no rotular por
diagnóstico, y revivenciar episodios traumáticos, ofreciéndose el grupo como
contexto y soporte para la escucha de cada sufrimiento en particular.
Se tiene como fin,
también, que cada uno de los participantes se lleve una enseñanza y aprendizaje
del discurso que circula en el grupo, que pueda sacar sus propias conclusiones,
y lo principal, que esto le sirva para aplicar en su vida cotidiana. Se trata
de articular lo que les pasa a los pacientes en lo cotidiano, los problemas que
surgen en la relación médico paciente, y si hubo un conflicto con un paciente
de determinado equipo, y en esa reunión se encuentra la psicóloga de ese
Servicio, es ella la que luego lleva la inquietud a su equipo, y así se ve cómo
se podría llegar a resolver ese conflicto.
Estas reuniones
multifamiliares están coordinadas por psicólogos, psiquiatras o sociólogos, se
habla de lo que va surgiendo, por ejemplo problemas cotidianos de los pacientes
con su familia o con los que lo rodean, problemas de convivencia, etc. Es muy
bueno que el grupo sea abierto a la comunidad y esté compuesto por familiares
de pacientes internados, amigos, médicos, enfermeros, psicólogos y psiquiatras.
En ese contexto el
coordinador actúa como moderador, no dejando que uno solo monopolice el
discurso, ni que los temas se ramifiquen, de tal manera que se pierda el hilo
conductor o el tema que se está tratando.
Por ejemplo, cierta
vez en un grupo, una señora preguntó cómo puede tratar a su hijo psicótico que
se torna muy agresivo con ella. Todos los miembros allí presentes dieron su
opinión.
En esa misma
reunión, otra señora dijo que “tomando distancia de su problema”, ella pudo
cambiar el punto de vista y mirar al mismo desde otro ángulo, ayudándole esto,
para la solución de su conflicto.
El grupo funciona
como una “mente ampliada”, que ayuda a cada uno a ver las cosas desde distintos
puntos de vista. En el mismo, no se clasifica ni se rotula a un paciente con
un determinado diagnóstico, sino de lo que se trata, es de reconstruir la historia de cada
paciente en particular, restituyéndole su identidad y su lugar de sujeto. Se
piensa a la enfermedad junto con los pacientes.
Un recorrido por
estas reuniones me hizo reflexionar acerca de la efectividad de las mismas para
las personas que concurren asiduamente. Ya que lo vivencial, lo afectivo, la
relaciones conflictivas que podemos llegar a establecer con nuestros padres,
todas esas situaciones por las que transitamos, nos acercan y nos igualan como
seres humanos, más allá de portar o no una determinada enfermedad.
También, este
pasaje por varias reuniones multifamiliares,
me permitió cuestionarme qué lugar ocupa, o dónde se posicionan las
instituciones y la familia, desde el punto de vista de los pacientes. Porque no
es lo mismo hablar desde la teoría, que estar enfrente de un paciente,
escuchándolo.
Por eso, como lo
mencioné anteriormente, se hace imprescindible el replanteo constante del
trabajo mismo, en las instituciones que trabajan con este tipo de pacientes,
para no caer en fracturas institucionales.
Y como terapeutas,
respetar los tres pilares que mencionaba Freud: el propio análisis, la
supervisión y la conceptualización teórica.
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